Верхушечный толчок

Содержание

Важные точки при диагностике заболеваний сердца: описание верхушечного и сердечного толчка

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Верхушечный толчок — это не диагноз. Его изменения характерны для множества заболеваний, подтверждение которых проходит при помощи углубленных специальных обследований.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

  • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
  • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
  • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
  • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

  • Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
  • Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).
Смещение Причины
Вправо
  • Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения;
  • Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого
Влево
  • Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка;
  • Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс;
  • Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого
Вниз Синдром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки
Влево и вниз Аортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка
Вправо и вниз Декстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

  • Гиперстеническом телосложении;
  • Избыточной массе тела.

Если верхушка сердца прикрыта ребром, пульсацию определяют в лежачем положении с наклоном влево.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

  • Экссудативный или геморрагический перикардит;
  • Опухоль, расположенную в грудной полости;
  • Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

  • Расширении камер сердца;
  • Астенизации;
  • Недостатке массы тела;
  • Широких межреберьях;
  • Циррозе или распаде легких (особенно слева);
  • Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

  • Ожирение;
  • Повышенная воздушность легких;
  • Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
  • Узость грудной клетки;
  • Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

  • Токсический зоб;
  • Физическое перенапряжение;
  • Лихорадка;
  • Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

  • Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
  • Удовлетворительная сила — показатель нормы;
  • Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Возрастная группа Показатель
Ширина и площадь Высота Сила Резистентность
0-3 года 0.5-1.0 см, 1.0 кв.см Умеренная или сниженная Удовлетворительная или несколько снижена Удовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет 1.0 см, 1.0 кв.см Умеренная Удовлетворительная Удовлетворительная
8-18 лет 1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше 1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Пошаговый алгоритм пальпации

  1. Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
  2. Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
  3. Кисть плотно прижимают к коже.
  4. Пациента просят произвести глубокий выдох.
  5. Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.

У здоровых людей правый желудочек находится точно за грудиной, поэтому в норме показатель не определяется. Если сердечный толчок выявляется при внешнем осмотре и пальпации, это служит прямым указанием на пороки сердца.

Алгоритм определения

  1. Пациента просят повернуться к свету.
  2. Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
  3. Кисть плотно прижимают к коже больного.
  4. Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
    Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца – советский обучающий фильм

Пальпация сердца – фрагмент лекции

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

  1. онкология горла
  2. повышен коэффициент больших тромбоцитов
  3. мутная моча при беременности

Верхушечный толчок в норме характеристика

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке.

В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины.

В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.

5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет.

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Осмотр прекардиальной области

Пальпация прекардиальной области

Понятие о верхушечном толчке, его характеристика.

Перкуссия сердца, границы в норме.

Знание особенностей осмотра больных с заболеваниями сердца , умение правильно оценивать полученные данные , не потеряло своего диагностического значения.

Объективное исследование. Осмотр прекардиальной области.

Прежде чем приступить к осмотру и перкуссии сердца необходимо вспомнить проекцию сердца на поверхность тела: всю переднюю поверхность сердца занимает правый желудочек.

Левый желудочек, расположенный слева от ПЖ занимает небольшую полоску передней поверхности сердца, формирует левую границу относительной сердечной тупости и является источником верхушечного толчка (ВТ).

ВТ- представляет собой удар сердца о грудную стенку во время систолы и находится обычно в 5 межреберье. Правую границу образует ПП. Верхняя граница образована ЛА и ушком ЛП.

Осмотр кардиологического больного включает опре­деление его положения в постели, окраски кожных покровов и слизистых, осмотр лица, полости рта, шеи, области сердца и периферических сосудов.

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Во время осмотра необходимо обратить внимание на деформацию гр.

клетки в области сердца – сердечный горб ( гибус кардикус). Для возникновения сердечного горба необходимо два условия : значительное увеличение сердца (гипертрофия его мышцы и дилятация полости), и возникновение этих изменений в раннем возрасте, пока не произошло полного окостенения ребер, которые в этот период легко деформируются.

Осмотр области сердца — проводится с целью выявления вер­хушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, деформации грудной клетки, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него сосудов.

Верхушечный толчок — это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в пятом межреберье кнутри от средне-ключичной линии, в области верхушки сердца.

Верхушечный толчок присутствует всегда, независимо от того, больной человек или здоровый. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5 — 2 см кнутри от среднеключичной линии.

В положении на левом боку он смещается кнаружи насм, на правом — кнутри на 1,5 — 2 см. Больного осматривают в положении лежа или сидя. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях).

Если верхушечный толчок не пальпируется, то постепенно смещают пальцы по межреберьям в латеральном направлении. Затем, при выявлении его, концевыми фалангами.

Пальпация трех пальцев определяют его свойства. ВТ может смещаться (при высоком или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевральных полостей, сморщивании легких).

Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением границ сердца, менее 2-х см — ограниченным (может быть при ожирении, эмфиземе легких, отеке подкожной клетчатки).

Высота верхушечного толчка — это амплитуда колебания грудной стенки (может быть высокий и низкий толчок). Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы.

Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Усиленный верхушечный толчок, как правило, выявляется при гипертрофии левого желудочка.

В редких случаях ВТ м.б. обнаружен справа, если у больного декстракардия (сердце расположено справа). Сердечный толчок — это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное выпячивание в 3.

Пальпация области сердца — позволяет определять свойства вер­хушечного толчка (точную локализацию, ширину, величину, силу), а также определять сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов.

Другие виды пульсации в области сердца и на сосудах.

В норме пульсация аорты не определяется. Пульсация аорты является признаком патологии (например, аневризмы аорты, артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана).

Эта пульсация носит название загрудинной (ретростернальной). Дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) отмечается над верхушкой сердца во время диастолы (при митральном стенозе) и над аортой во время систолы (при стенозе устья аорты).

Пульсацию ПЖ можно ощутить и в эпигастральной области. Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме или атеросклерозе брюшной аорты, недостаточности аортального клапана).

Во 2-м межреберье слева заметная на глаз и при пальпации пульсация м. свидетельствовать о дилятации или повышенный кровоток чз ЛА (легочная гипертензия)

Во 2-м медреберье справа – при дилятации или аневризме аорты (системная гипертензия).

Несмотря на наличие более точных методов определения размеров сердца и его конфигурации (Rр-графия) , перкуссия сердца не потеряла своего значения, т.к.

может быть применена в любых условиях , повторяться многократно, без какого-либо вреда для больного, Поэтому перкуссия сердца до сих пор остается в арсенале врача как важнейший элемент его рабочей техники.

Перкуссия сердца является ориентировочным методом исследования, который совместно с другими методами позволяет врачу своевременно заподозрить или диагностировать заболевания сердца, в частности пороки сердца, миокардиты и кардиомегалии.

Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую) перкуссию, слабую (тихую, поверхностную) и среднюю перкуссию. При перкуссии сердца в основном используют среднюю и тихую перкуссию.

Среднюю применяют при определении относительной тупости сердца. Тихой или тишай шей перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца.

Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притуплённый перкуторный звук — область относительной сердечной тупости.

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, образуется тупой звук — область абсолютной сердечной тупости. При перкуссии палец-плессиметр перемещают параллельно искомой границе в направлении от ясного перкуторного до появления притуплённого перкуторного звука.

Локализации верхушечного толчка

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии — выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 — разлитым.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца.

Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий — ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте

максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок («приподнимающийся») — единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола («куполообразный»).

Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется «отрицательным».

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии

левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

Сердечный толчок — это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» — дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие.

Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Похожие главы из других книг

ЧАСТЬ I ПОНЯТИЕ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЛОГОПЕДИИ

2. Свойства гормонов, механизм их действия Выделяют три основных свойства гормонов:1) дистантный характер действия (органы и системы, на которые действует гормон, расположены далеко от места его образования);2) строгую специфичность действия (ответные реакции на действие

26. Свойства гормонов, механизм их действия в организме Выделяют три основных свойства гормонов:1) дистантный характер действия (органы и системы, на которые действует гормон, расположены далеко от места его образования);2) строгую специфичность действия;3) высокую

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца.

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами Классификация1.

3. Исследование артериального пульса. Свойства пульса в норме и патологии (изменение ритма, частоты, наполнения, напряжения, формы волны, свойства сосудистой стенки) Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением во время

3. Синусовая тахикардия. Пароксизмальная тахикардия. Блокада левой, правой ножек пучка Гиса. Механизм их формирования, объективные, субъективные ЭКГ-признаки Синусовая тахикардия представляет собой нарушение ритма, возникающее в синусовом узле и характеризующееся

3. Артериальное давление, методика его измерения. Артериальное давление в норме и при патологии Артериальное давление определяется объемом крови, поступающим в кровяное русло во время систолы, и общим периферическим сопротивлением сосудов.Методика измерения

ЛЕКЦИЯ № 26. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия, пальпация желудка, патологические симптомы 1.

4. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр больного. Симптомы, их механизм и диагностическое значение Осмотр больного иногда дает возможность с первого взгляда предположить диагноз. Так, больные циррозом печени – чаще всего мужчины,

ЛЕКЦИЯ № 29. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы. Исследование дуоденального содержимого 1. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области

Героизм в норме и патологии Героический момент — стремление к совершению великих деяний, посвящение себя другим, испытание себя, желание оставить след после себя (non omnis moriar) — является чертой, довольно характерной для человеческой природы. Эти стремления ярко

БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА Боли в области сердца являются одним из самых частых симптомов. Боли могут быть вызваны многими заболеваниями сердца. Однако существуют и другие причины.

При болях в области сердца Вы проснулись и чувствуете, что нечто «давит» на левую половину грудной клетки, как говорят в народе – «камень на сердце». Трудно поднять левую руку, боль отдает под левую лопатку. Часто пожилые люди при такой боли просто подходят к углу шкафа

  1. асцит при раке яичников
  2. кальция глюконат в гинекологии
  3. глюконат кальция в гинекологии
  4. рецепты стол 6
  5. можно ли мастурбировать при месячных
  6. уколы для похудения отзывы
  7. колит в левой грудине

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Методика определения

Определение сердечного толчка происходит при помощи осмотра и пальпации и предшествует выслушиванию издаваемых им звуков.

Правильно проведенная перкуссия также является довольно информативным методом, но на сегодняшний момент она практически не применяется.

С помощью кардиографии также возможна фиксация колебаний, которые возникают на груди и являются следствием сердечной деятельности.


Для обследования пациента методом кардиографии специалисты прибегают к зеркальному кардиографу Франка

Однако, результаты кардиографии при определении сердечного толчка не всегда могут быть точными и зависят различной проекции толчка на грудь, толщины подкожного слоя, воспринимающих свойств аппарата и т. д.

Токсическая экстрасистолия

Токсическая экстрасистолия возникает при сильной лихорадке или при тиреотоксикозе. Это состояние может также быть побочным действием следующих лекарств:

  • антидепрессантов;
  • кортикостероидов;
  • сердечных гликозидов;
  • бронхолитиков;
  • психостимуляторов;
  • диуретиков;
  • симпатолитиков.

Токсическая экстрасистолия может развиться в любом возрасте. Она проходит только после излечения интоксикации организма или прекращения приема препаратов.

Визуальный осмотр и пальпация

Визуальный осмотр и пальпация пригодны исключительно для выявления верхушечного толчка. Он возникает, когда левый желудочек и межжелудочковая перегородка совершают движение к грудной клетке.

Дополнительные сердечные толчки возможны при патологических изменениях в желудочках, предсердиях и крупных сосудов. Важно системное нахождение этой симптоматики.

Визуальный осмотр пациента является первоначальным этапом исследования сердечной деятельности и в некоторых случаях более эффективна, чем пальпация.

Необходимо направить луч света по касательной к предполагаемому месту пульсации, который будет способствовать наилучшему выявлению толчков при сердечной работе.

Следует учесть, что при некоторых особенностях тела человека, визуальное наблюдение толчка может отсутствовать, например:

  • избыточный вес;
  • маленькие промежутки между ребрами;
  • развитая мускулатура;
  • молочные железы больших размеров или в них находятся имплантаты.

У людей астенического телосложения, вибрации заметны наиболее ярко.

Пальпация является методом диагностики, осуществляемая путем прощупывания тканей и органов руками. Обследование не имеет противопоказаний и применяется для всех категорий пациентов

После осмотра переходят к методу пальпации, который включает в себя следующие действия:

  • Расположение правой руки в районе предполагаемого толчка (между 3 и 6 ребрами области верхней части органа).
  • Первоначально пульсация определяется всей ладонью с дальнейшей локализацией указательным пальцем (подушечкой).
  • Распространенная пульсация предполагает определение ее крайней левой области в нижней части. В этом месте собственно и проявляется толчок.

Наиболее результативным является прощупывание, когда пациент наклоняется или находится лежа на левом боку после глубокого выдоха. Если человек располагается на правом боку, левое легкое отодвигает сердце от грудной клетки, что делает невозможным прослушивание толчков.

Обследование женщин предполагает поднятие левой молочной железы.

В результате под пальцем возникает ощущение ритмичных колебаний, возникающих при ударах левого желудочка об грудную клетку.

Далее специалист анализирует полученные результаты при пальпации и необходимость проведения дополнительного обследования пациента.

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см.

Сердечный толчок образован . Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком.

Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

  • До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
  • С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
  • С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
  • У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

  • Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
  • Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).
Смещение Причины
Вправо
  • Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения;
  • Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого
Влево
  • Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка;
  • Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс;
  • Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого
Вниз Синдром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки
Влево и вниз Аортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка
Вправо и вниз Декстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

  • Гиперстеническом телосложении;
  • Избыточной массе тела.

Если верхушка сердца прикрыта ребром, пульсацию определяют в лежачем положении с наклоном влево.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

  • Экссудативный или геморрагический перикардит;
  • Опухоль, расположенную в грудной полости;
  • Экссудативный плеврит слева.

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Локализация толчка

Верхушка сердца при сокращении формирует вибрации грудной клетки. Верхушка довольно свободно располагается и ритмично двигается. При перемещении тела, соответственно отклоняется и положение маятника.

Осмотр и пальпация сокращений правого желудочка невозможны, т. к. они не приводят к возникновению видимых и ощущаемых колебаний груди. В некоторых случаях наблюдается слабая пальпация движений правого желудочка в детском или юношеском возрасте при небольших переднезадних размерах грудной клетки.

Нормальным расположением толчка считается пятое межреберье медиальней левой мамиллярной линии на 1–1,5 см.

Смещение вибраций может свидетельствовать о патологических процессах в организме или наблюдаться при беременности, метеоризме, чрезмерной потере веса.

Верхушечный толчок, смещенный влево, возникает вследствие:

Еще статья:Строение человеческого сердца

  • заболеваний, одним из симптомов которых является увеличенный левый желудочек: аортального стеноза, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана;
  • оттеснение левого желудочка в левую сторону правым при увеличенных размерах последнего;
  • наполнения жидкостью или воздухом плевральной полости с правой стороны;
  • высокого стояния диафрагмы, которая смещает левый желудочек в левую сторону в период вынашивания ребенка, при избыточной массе тела, повышенном содержании газов в кишечнике, скоплении жидкости в брюшной полости.

Аортальная недостаточность приводит к смещению колебаний в левую сторону и вниз.

Смещенный толчок в правую сторону и вниз вызывает низкое стояние диафрагмы, к которому может привести эмфизема легких и пониженной массе тела.

Выпотный перикардит и левосторонний экссудативный плеврит вообще не дают проявиться сердечным толчкам.

Патологическое смещение пульсации сердца

Смещение пульсации разделяют на два типа:

  1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы — асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
  2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Площадь

Площадь сердечного толчка в норме должна составлять 2 кв. см. Отклонения от нее может свидетельствовать о патологии. Как правило, у человека в положении лежа на левом боку идеальная величина площади – 1,8 кв. см.

Превышение данного показателя в большую сторону говорит о разлитом верхушечном толчке, который наблюдается:

  • при увеличенных размерах сердца, преимущественно левого желудочка;
  • тонкой грудной клетке;
  • широких межреберных промежутках;
  • сморщенном нижнем крае левого легкого;
  • смещении сердца вперед новообразованиями в средних отделах грудной полости;
  • высоком стоянии диафрагмы.

Если вибрации имеют площадь меньше 2 кв. см, можно говорить об ограниченном толчке, который присущ:

  • эмфиземе легких;
  • низкому стоянию диафрагмы;
  • экссудативному перикардиту;
  • гидро- или пневмоперикардиту.

Кардиомегалия может способствовать увеличению площади вибраций более 4 см.

Продолжительность

В нормальном состоянии верхушечный толчок не отличается продолжительностью и проходит до середины систолы. Более длительные вибрации считаются патологическими и требуют более детального медицинского обследования.

Как правило, к увеличению продолжительности вибраций приводит увеличение сердца, или повышенная на него нагрузка как давлением, так и объемом.

Если патологические шумы отсутствуют, возможно развитие кардиомегалии или снижение объема крови, выталкиваемой левым желудочком в просвет аорты в период систолы.

Появление систолического шума может быть вызвана перегрузкой миокарда давлением.

Аортальная регургитация, приводящая к диастолическому шуму при непостоянном характере толчка, как правило, свидетельствует о легких поражениях.

Функциональная экстрасистолия

Как уже упоминалось, нередко и у здоровых людей отмечаются толчки в сердце. Причиной этого могут стать следующие состояния организма:

  • стрессы;
  • переедание;
  • интенсивные спортивные тренировки;
  • курение;
  • прием спиртных напитков;
  • злоупотребление крепким чаем и кофе;
  • менструальный период у женщин.

Функциональная экстрасистолия может также развиваться при следующих заболеваниях:

  • неврозах;
  • депрессивных расстройствах;
  • ВСД;
  • шейном и грудном остеохондрозе.

Функциональная экстрасистолия чаще всего встречается у молодых людей. В большинстве случаев она исчезает после нормализации образа жизни и исключения нейрогенных факторов.

Амплитуда

Повышение силы толчка наблюдается, когда он приподнимает палец специалиста. На показатели влияют сократительная способность миокарда, особенности строения грудной клетки, ширина ребер и т. д.

Появлению гипердинамической пульсации могут способствовать:

  • перегрузка миокарда объемом и повышением сердечного выброса (аортальная регургитация, дефектами между правым и левым желудочками);
  • застойная кардиомиопатия;
  • ожирение;
  • тонкая грудная стенка без сопутствующих патологий;
  • физическая и нервная перегрузки;
  • тахикардия.

К ослаблению вибраций могут привести:

  • широкое строение грудной клетки;
  • перикардит;
  • расширение сердца;
  • эмфизема легких и др.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

«Кошачье мурлыканье»

Аортальный и митральный стенозы приводят к выявлению при пальпации своеобразного дрожания грудной клетки, так называемого кошачьего мурлыканья. Оно вызвано толчками при движении крови через суженые сосуды сердца.

Наблюдается возникновение:

  • систоло-диастолического дрожания;
  • диастолического дрожания;
  • систолического дрожания.

Синдром «кошачьего мурлыканья» может свидетельствовать:

  • о стенозе устья аорты;
  • стенозе легочной артерии;
  • митральном и трикуспидальном стенозе;
  • дефекте перегородки между желудочками;
  • открытом артериальном протоке.

Что дает звуковой анализ

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей

Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию

Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.

Другие виды нежелательных вибраций

Возникновение резистентного сердечного толчка связано с пороками аорты или гипертензией. При пальпации специалист ощущает плотную, толстую мышцу. Если пульсации присуща гипердинамичность и увеличенная площадь, можно говорить о куполообразном верхушечном толчке.

Возникновение пульсации крупных магистральных сосудов наблюдается во втором межреберье справой и левой стороны от грудины и в области яремной вырезки может свидетельствовать о патологиях легочной артерии и аорты грудного отдела.

Также передача ритмичных сокращений сердца в отдел аорты брюшного отдела (пульсация в эпигастральной области) в норме не должна определяться.

Лечение

Выбор метода терапии зависит от формы экстрасистолии. Толчки и замирания сердца исчезают только после устранения их причины.

Если подобная симптоматика проявляется изредка, то это не требует специального лечения. Достаточно лишь нормализовать свой образ жизни. Следует отказаться от алкоголя, курения, употребления крепкого чая и кофе. Необходимо также избегать излишних эмоциональных и физических перегрузок.

Если экстрасистолия спровоцирована неврозом, хроническим стрессом или депрессией, то необходим прием растительных седативных препаратов на основе валерианы, пустырника или мелиссы. При токсической экстрасистолии необходимо отменить принимаемые лекарства или уменьшить их дозировку.

Если толчки спровоцированы кардиологическими заболеваниями, то назначают антиаритмические препараты:

  • «Обзидан»;
  • «Верапамил»;
  • «Аллапинин»;
  • «Метопролол».

Эти лекарства являются средствами симптоматической терапии. Они действуют недолго и помогают лишь временно нормализовать сердечный ритм. Полностью избавиться от приступов экстрасистолии можно только после излечения основной сердечно-сосудистой патологии.

Физиотерапевтическое лечение показано при экстрасистолии на фоне остеохондроза. Пациентам назначают сеансы лечебного массажа. Это помогает улучшить кровоснабжение сердечной мышцы.

Всем пациентам, страдающим экстрасистолией, рекомендуется включать в рацион сухофрукты, морскую капусту, картофель. Эти продукты содержат калий, который необходим для нормальной работы сердечной мышцы.

Заболевания, выявляемые при пальпации

Нарушения расположения, площади, силы, амплитуды, ритма и продолжительности сердечного толчка могут свидетельствовать:

  • о врожденных и приобретенных пороках сердца;
  • чрезмерно повышенном артериальном давлении (свыше 200 мм рт. ст.);
  • аневризме грудного отдела аорты;
  • перикардите (хроническом воспалении перикарда);
  • заболеваниях дыхательной системы;
  • об увеличенном объеме брюшной полости вызванным асцитом, опухолевыми образованиями, беременностью, вздутием.

Для более точной диагностики патологических изменений в организме, выявленных при пальпации, требуется дополнительное обследование пациента с использованием техники.

Электрокардиограмма

При возбуждении сердца в нем возникает разность потенциалов между возбужденными (на поверхности имеют отрицательный потенциал) и невозбуждёнными (на поверхности имеют положительный потенциал) участками миокарда. Такая разница потенциалов может быть зарегистрирована с помощью электрокардиографа (прибора для записи биотоков сердца). Тело человека является хорошим проводником тока, поэтому биопотенциалы, которые возникают в сердце, можно зарегистрировать на поверхности тела человека. Биопотенциалы сердца, записанные с помощью электрокардиографа, называются электрокардиограмме.

Рис. 7.6. Нормальная электрокардиограмма во II стандартном отведении

Для регистрации биотоков сердца пользуются стандартными отводками, при которых регистрирующие электроды располагаются:

I отведение: правая рука и левая рука;

II отведение: правая рука и левая нога

III отведение: левая рука и левая нога.

Нормальная электрокардиограмма (ЭКГ) состоит из зубцов, сегментов между ними и интервалов (рис. 7.6).

Высота зубцов характеризует особенности возбуждения, продолжительность – скорость проведения импульсов в сердце. ЭКГ имеет 3 направленных вверх (положительных) зубцы – Р, R, Т и два отрицательных, которые направлены вниз – зубцы Q и S.

Зубец Р – характеризует возбуждения в предсердиях, его амплитуда составляет 0,2 мВ (1/8 R), продолжительность – 0,11 с.

Интервал PQ – отражает время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков и характеризует скорость проведения возбуждения предсердиями, АВ-узлом, пучком Гиса и его разветвлениями, его продолжительность – 0,1-0,21 с.

Зубец Q – характеризует возбуждения межжелудочковой перегородки, амплитуда – ¼ R.

Зубец R – период охвата возбуждением обоих желудочков; является главным вектором комплекса QRS, амплитуда во II отведении 1,6 мВ.

Зубец S – период завершения деполяризации желудочков, амплитуда – ¼ R.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса QRS – 0,07-0,09 с.

Зубец Т (трофическая) – процесс реполяризации в желудочках; продолжительность – 0,16-1,24 с, амплитуда – ½R.

Интервал QT отражает скорость деполяризации (QRS) и реполяризации (ST) желудочков; его называют электрической систолическим желудочков , продолжительность – 0,35-0,44 с.

Интервал между зубцом Т и последующим Р – электрическая диастола сердца.

Интервал RR (продолжительность сердечного цикла) позволяет определить частоту сердечных сокращений (60 / RR в с). Существенно, что с увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардии) диастолическое (ТР) сокращается значительно больше по сравнению с систолическим (QRST).

Электрическая ось сердца – проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. В норме положение электрической оси сердца примерно соответствует положению его анатомической оси.

Положение электрической оси выражается величиной угла альфа (а), образованного электрической осью сердца и положительной половиной оси и отвода. Варианты положения электрической оси сердца: 1) нормальное, угол а составляет +30 … + 69 °, 2) вертикальное, угол а составляет +70 … + 90 °; 3) горизонтальное, величина угла а варьирует от 0 до 29 °. Положение электрической оси сердца зависит как от сердечных, так и от позасерцевих факторов. У людей гиперстенической конституции электрическая ось сердца имеет горизонтальное положение или даже возникает левограмма. В высоких худых людей электрическая ось сердца в норме расположена более вертикально, иногда до правограмы. Отклонение оси вправо может свидетельствовать о гипертрофии правого желудочка, слева – левой.

Есть несколько методов определения электрической оси сердца. Самый простой из них, с достаточной достоверностью, заключается в следующем. В норме во II отведении величина зубца R равна сумме величин зубцов R в I и III отведениях. Если амплитуда зубца R большая в I отведении, то говорят о ливограму, если в III – правограму.

Пальпация верхушечного толчка

Верхушечный толчок – это ограниченная ритмичная пульсация, которая образована ударом верхушки левого желудочка о грудную стенку. У 30 % здоровых людей верхушечный толчок не определяется, так как совпадает с пятым ребром.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки левого желудочка. Пальпация верхушечного толчка может быть облегчена наклоном верхней половины туловища обследуемого вперед, или же пальпацией во время глубокого выхода – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.

Если верхушечный толчок пальпируется, то определяют его свойства: локализацию, ширину, высоту, силу и резистентность.

В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом – кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) – вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчок смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком – в сторону патологического очага.

Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчок определяется справа.

В норме ширина верхушечного толчка равна – 1-2 см. Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см – ограниченным. Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которые ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного точка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцу.

Резистентность определяется давлением пальцев, которое необходимо приложить, чтобы оттолкнуть верхушечный толчок.

По силе верхушечный толчок бывает: умеренной силы, сильный и слабый.

По резистентности верхушечный толчок бывает: умеренно резистентным, повышенно резистентным и нерезистентным.

В норме верхушечный толчок пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием умеренной силы и резистентности. При компенсаторной гипертрофии левого желудочка без дилатации верхушечный толчок сильный и повышенно резистентный, а его смещение влево и вниз и увеличение ширины свидетельствует о тоногенной или миогенной дилатации левого желудочка. Разлитой, но низкий, слабый, нерезистентный (мягкий) верхушечный толчок – это признак развивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка.

Пальпация верхушечного толчка и сердечного толчка. Их характеристика и изменение при заболеваниях сердца

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 52

Верхушечный толчок — это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца.

У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок — это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен пульсацией увеличенного правого желудочка, основная масса которого находится в проекции грудины. В норме сердечный толчок отсутствует.

Пальпация области сердца — позволяет определять свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, высоту, силу, резистентность), а также сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов.

Больного осматривают в положении лежа или сидя.

В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом — кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) – вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчек смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком – в сторону патологического очага.

Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчек опреде-ляется справа.

При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях).

Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см — ограниченным. Высота верхушечного толчка — это амплитуда ко-лебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы со-кращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного толчка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцы.

В норме верхушечный толчек пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием средней плотности (умеренно резистентным). При компенсаторной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчек смещается влево и, часто, вниз, становится разлитым, он сильный, высокий и повышенно резистентный. Разлитой, но низкий, слабый, мягкий верхушечный толчек – признак раз-вивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка.

Сердечный толчок и методы его определения

Сердечный толчок – колебание на ограниченном участке груди в районе нахождения сердца, вызванное сокращением органа и является внешним проявлением его деятельности.

Измененная форма и величина сердца при его напряжении приводит к возникновению колебаний в момент соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой.

В период диастолы (расслабления) желудочков, сердце уменьшается в размерах и несколько отстраняется от грудины, что приводит к исчезновению выпячивания.

Ритм

Нормальный сердечные толчки должен носить единичный характер и быть ритмичными: обладать одинаковыми по силе ударами через одинаковые периоды времени. Если он становится удвоенным или утроенным, это свидетельствует о наличии патологий.


Воспалительные или дегенеративные процессы в сердце способствуют нарушению ритма

Отрицательный толчок

Если грудная стенка в районе вибрации при сокращении сердца не выпячивается, а, наоборот, втягивается можно говорить об отрицательном верхушечном толчке. Его проявление связано с выраженным расширением правого желудочка, оттеняющего левый желудочек. Данный синдром также присущ слипчивому перикардиту.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО И ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

ЦЕЛИ

ПАЛЬПАЦИЯ

♦ Определить наличие сердечного толчка;

♦ определить верхушечный толчок и оценить его свойства (ло­кализацию, распространенность и силу);

♦ выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;

♦ исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, напол­нение, напряжение, синхронность).

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Оп­ределение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.

Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловлен­ные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

  1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину груд­ной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определя­ют наличие или отсутствие пульсации.

Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется нали­чие сердечного толчка.

Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

3. Затем определяют свойства «верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по
ощущениям оценивают:

а) локализацию верхушечного толчка,

б) его распространенность (оценивается по площади или ди­аметру зоны пульсации),

в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключе­нием редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.

Оценка результатов

V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об от­сутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.

V Смещение верхушечного толчка влево определяется:

♦ при заболеваниях, сопровождающихся увеличением лево­го желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая бо­лезнь, недостаточность митрального клапана);

♦ при увеличении правого желудочка, который оттесняет ле­вый желудочек влево;

♦ при скоплении жидкости или воздуха в правой плевраль­ной полости;

♦ при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смеще­нию левого желудочка влево (у гиперстеников, при асци­те, метеоризме, беременности).

V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при сме­щении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилата­ции левого желудочка.

V Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполо­образным (приподнимающим) и является характерным при­знаком аортальных пороков.

V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе лег­ких).

V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикар­дите, левостороннем экссудативном плеврите.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»

При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпа­ция области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появ­ляется в связи с толчкообразным продвижением крови через су­ке иное отверстие.

Для определения этого симптома ладонь правой руки (поло­жение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствую­щие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.

Оценка результатов

V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак мит­рального стеноза.

V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края груди­ны во время систолы (систолическое дрожание) определя­ется при аортальном стенозе.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *