Оценка состояния пародонта

Методы обследования больного

Методы обследования больного с патологией пародонта делятся на клинические, рентгенологические и лабораторно-функциональные. Различают также основные (клинические) и дополнительные (параклинические) методы исследования.

Клинические методы исследования — расспрос и осмотр больного. Расспрос начинают с выяснения возраста, профессии, характера питания (регулярность, преобладание в пищевом рационе углеводов, белков и др.). Уточняют, не страдали ли подобным заболеванием родители больного или другие члены семьи. Важно выяснить, имеются ли другие заболевания внутренних органов и систем. Необходимо помнить о том, что больной может и не знать о наличии общих заболеваний. Для выяснения общего состояния больного, степени тяжести фоновой патологии необходимо заключение терапевта. Кроме того, надо ознакомиться с результатами обследования больного другими специалистами (по показаниям). Важно установить, когда и как больной чистит зубы.

Анамнез болезни. Выясняют жалобы, их характер (неприятный запах, кровоточивость десен, подвижность зубов и др.), течение процесса (быстрое, медленное, цикличное). При указании на быстрое прогрессирование заболевания (расшатанность, выпадение зубов) прежде всего следует исключить сахарный диабет, а затем выяснить другие общие и стоматологические признаки (сухость, жжение в полости рта, жажда, изменение массы тела и др.).

Выполнение основного клинического исследования требует исключительного такта, внимания врача, строгого соблюдения принципов деонтологии. Хороший контакт врача с больным с первых минут общения, взаимопонимание, бережное отношение, желание помочь больному во многом предопределяют исход лечения. Этому способствует аккуратный внешний вид врача, умение выслушать больного, вселить в него надежду на излечение и убедить в необходимости тщательного выполнения всех рекомендаций.

Следует уяснить основной принцип: болезни пародонта можно и нужно лечить в любой стадии развития процесса, но лечение пародонтита тяжелой степени требует больших усилий и времени врача и больного, использования сложных реконструктивных хирургических методик и ортопедических конструкций.

Осмотр больного. Различают внешний осмотр и осмотр полости рта. Обращают внимание на настроение, поведение больного (раздражительность, подавленность, замкнутость и т. д.), цвет кожных покровов, состояние регионарных лимфатических узлов, упитанность больного. Определяют пропорции лица в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. В результате снижения высоты прикуса (аномалия прикуса, повышенная стертость жевательных зубов, дефекты зубных рядов и др.) отмечается укорочение нижнего отдела лица. Определяют тонус и напряжение жевательных и мимических мышц. Напряжение мышц околоротовой полости нередко появляется в результате вредных привычек и при деформациях зубных дуг. Деформация зубной дуги и окклюзионной поверхности происходит при удалении зубов-антагонистов (феномен Попова — Годона).

После общего осмотра проводят осмотр полости рта.

Определение местного статуса. Слизистую оболочку полости рта лучше осматривать при естественном освещении. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки десны, которую можно условно разделить на три части: межзубный десневой сосочек, десневой край, часть, покрывающую альвеолярный отросток. При осмотре обращают внимание на цвет (ярко-красный при остром воспалении, синюшный — при хроническом). Серовато-грязный вид десна может иметь в результате язвенно-некротического процесса. Патологические изменения могут носить локализованный или генерализованный характер.

Осмотр зубов имеет большое значение с целью выявления и устранения факторов, отягощающих течение патологического процесса. Выявляют плотность контактов между зубами, наличие диастем, трем, выраженность бугров. Известно, что задержка стираемости бугров патологическая стираемость, являются моментами, отягощающими течение заболевания, и требуют ортопедических мероприятий. При осмотре обращают внимание на наличие зубных отложений. Для оценки качества чистки зубов используют индексы гигиены.

Следующим этапом в оценке местного статуса является определение степени подвижности зубов. Принято условно различать четыре степени подвижности зубов: I степень — подвижность зуба в вестибулооральном направлении меньше 11 мм; II степень — смещение в вестибулооральном и медиодистальном направлении на величину до 1 мм; III степень — смещение зуба в вестибулооральном и медиодистальном направлении на величину более 1 мм; IV степень — полная деструкция костной ткани и смещение зуба во всех направлениях.

Определение степени подвижности зубов имеет значение для выбора метода лечения, подготовки к хирургическому лечению (шинирование), оценки эффективности комплексной терапии. Иногда патологический процесс в пародонте развивается с преобладанием ретракции десны и оголением корня зуба. При этом о степени ретракции судят по величине обнажения корня зуба. Одновременно отмечаются клиновидные дефекты и эрозия эмали, которые усиливают субъективные ощущения при воздействии раздражающих факторов.

Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью специального зонда с градуированной шкалой. В отсутствие его можно использовать обычный угловой зонд, затупив его острие и нанеся миллиметровые деления на рабочую часть. Измерения следует проводить с четырех сторон зуба во всех стадиях патологического процесса в пародонте. Особое значение этот метод приобретает при исследовании после хирургического лечения.

С целью обнаружения язв в пародонтальном кармане (проба Котшке) каплю состава (раствор формальдегида — 5 мл, глицерин — 20 мл, дистиллированная вода — до 200 мл) вносят на турунде или пинцетом в пародонтальный карман. Появление мгновенной боли указывает на наличие изъязвлений. Тест следует проводить при выборе препарата для лечения пародонтальных карманов.

Пародонтальные индексы используют с целью качественного и количественного выражения клинического состояния пародонта. С помощью индексов определяют наличие и интенсивность воспалительных изменений в десне, степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

Состояние тканей пародонта можно учитывать с помощью капиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Индекс РМА позволяет судить только о начальных изменениях в пародонте, в связи с чем называется индексом гингивита.

Воспаление оценивают следующим образом: воспаление десневого сосочка — 1 балл; воспаление маргинального края десны — 2 балла; воспаление альвеолярной десны — 3 балла.

Проводят оценку состояния десны у каждого зуба. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта имеющихся зубов — всегда выражается целым числом.

G. Раггпа (1960) модифицировал индекс РМА для выражения его значения в процентах:

Индекс гингивита = Сумма показателей• 100 / 3• Количество зубов

где 3 — наивысшая оценка суммы (получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба). Количество зубов берут в зависимости от возраста обследуемого: от 6 до 11 лет число зубов принимают равным 24, от 12 до 14 лет — 28, с 15 лет — 30.

При помощи индекса Рамфъерда (ВОЗ, 1961) определяют степень тяжести процесса в пародонте. Воспаление десны легкой степени с какой-либо одной поверхности расценивают как 1, при воспалении средней степени — 2, воспаление с гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением — 3; при этом пародонтального кармана и ретракции десны еще нет. С помощью градуированного зонда определяют глубину пародонтального кармана, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края, от края десны до дна кармана. При ретракции десны результаты обоих измерений складывают. При гипертрофии десневых сосочков производят измерение глубины кармана (расстояние от края десны до дна борозды вычитают из расстояния от десневого края до эмалево-цементной границы). Тем самым определяют истинную глубину кармана, поскольку этот показатель зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Этот индекс устойчив. Он может дать представление о степени воспаления десны, деструкции костной ткани.

С помощью индекса Федорова — Володкиной определяют состояние гигиены полости рта. Для этого раствором Шиллера — Писарева (йодид калия — 2 г, йод кристаллический — 1 г, вода дистиллированная — 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности нижних 3|2|1|1|2| 3 зубов. Затем производят количественную и качественную оценку. Количественную оценку (Ксh) осуществляют по пятибалльной системе: отсутствие окрашивания — 1 балл, окрашивание 1/4 поверхности—2 балла, 1/2 поверхности — 3 балла, 3/4 поверхности — 4 балла, всей поверхности коронки — 5 баллов.

Количественный индекс гигиены определяют по формуле:

где Кср — количественный гигиенический индекс оценки; Кn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6). В норме индекс не должен превышать 1.

Качество интенсивности зубного налета определяют по трехбалльной системе: отсутствие окрашивания — 1 балл, слабое окрашивание — 2 балла, интенсивное — 3 балла. Расчет производится по формуле:

где S — сумма значений индекса всех зубов; n — число зубов.

Гигиенические индексы позволяют судить о состоянии полости рта под влиянием самоочищения и в случае применения различных средств, а также оценить эффективность профессиональных гигиенических мероприятий в пародонте при подготовке к хирургическому лечению и в динамике при контрольных осмотрах после проведенного лечения.

Упрощенный гигиенический индекс OHT-S позволяет оценить количество зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из других групп зубов (моляры, премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Наличие мягкого налета определяют зондом или при помощи красящих веществ. Если мягкий налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, его количество оценивают 1 баллом, наличие налета на 1/2 поверхности площади коронки — 2 баллами, на 2/3 поверхности — 3 баллами. В отсутствие налета на всех обследуемых поверхностях зубов ставится 0. При неравномерном отслаивании налета производят оценку той поверхности, на которой налета больше. Более точные данные гигиенического индекса получают в тех случаях, когда используют средние арифметические двух или четырех исследованных поверхностей. Затем цифровые значения суммируются и делят на общее число обследованных зубов, т. е. на 6. Частное от деления есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме он не должен превышать 1; индекс больше 1 является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяют с точностью до десятых долей, групповой (по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.). — до сотых.

Вид прикуса, наличие первичной или вторичной травматической окклюзии. Окклюдограмму составляют на основании отпечатков, полученных на контактных восковых пластинках или специальных подковообразных полосках с прокладкой из фольги, что предотвращает их деформацию и позволяет сохранять их длительное время. Восковую пластинку вводят в полость рта и предлагают больному сомкнуть челюсти в состоянии центральной, сагиттальной, транс-версальной (правой и левой) окклюзии. Полученные на пластинке отпечатки переносят в зубную формулу с использованием обозначений: ( + ) — наличие контактов, (—) — отсутствие контакта.

У 96% обследованных с патологией пародонта отмечены те или иные варианты нарушения физиологического соотношения зубных рядов, что являлось показанием к их выравниванию как одному из обязательных мероприятий при комплексном лечении заболеваний пародонта.

Для более тщательной оценки окклюзионных нарушений и выбора адекватного метода ортопедического лечения необходимы консультация и заключение ортопеда.

Пародонтозогенное состояние мягких тканей свода челюстей: состояние уздечек губ верхней и нижней челюсти (укорочение, деформация), тяжи и складки слизистых оболочек преддверия полости рта.

Результаты клинических исследований дают возможность определить патологический процесс в пародонте, а также частично судить о его форме, тяжести и распространенности. Рекомендуется консилиум стоматологов (терапевт, хирург, ортопед). До направления на консилиум больной должен быть обследован терапевтом независимо от этапа лечения у других специалистов. Необходимы соответствующие анализы и заключение об общем состоянии больного.

Для уточнения диагноза важное значение имеют дополнительные специальные методы исследования. Среди них рентгенологическому исследованию челюстей отводится ведущая роль.

Специальные методы исследования: рентгенография зубов и челюстей, определение разности потенциалов, неспецифической защиты организма, морфологические исследования.

Рентгенологический метод является обязательным для обследовании больного с патологией пародонта. Он позволяет определить степень выраженности патологических изменений в костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также характер этих изменений. При оценке состояния костной ткани в динамике следует использовать одинаковые параметры рентгенограммы. Наиболее распространенной методикой обследования больного с патологией пародонта, несмотря на ряд недостатков, продолжает оставаться внутриротовая рентгенография. Для наиболее полного представления о состоянии пародонта следует производить рентгеновские снимки всего прикуса (5—8 снимков — фронтальные зубы, премоляры и моляры обеих челюстей).

Наилучшими методами рентгенологического исследования являются панорамная рентгенография и ортопантомография.

И. X. Рабкин (1975) предложил методику электрорентгенографии. Она является перспективной для изучения характера пародонтального кармана, особенно при исследовании его топографии, после предварительного введения в него серебряных или пластмассовых штифтов. Сущность метода заключается в формировании с помощью рентгеновских лучей скрытого электростатического изображения органа на поверхности селеновой пластины с последующим перенесением видимого изображения на писчую бумагу. При этом методе можно получить изображение через 2—2,5 мин, т. е. в 5 раз быстрее, чем при использовании пленки.

Однако рентгенологический метод не может быть использован при диагностике ранних стадий болезней пародонта, а также при непосредственном контроле эффективности лечения. С этой целью применяют другие диагностические методы.

Биопотенциалометрия. Показатель биоэлектрического потенциала отражает физико-химические свойства обмена веществ, участвующих в основных жизненных процессах и характеризующих особенности их метаболизма.

В полости рта существуют два вида потенциалов — био- и электропотенциалы.

Возникновение суммарных биопотенциалов связано с движением ионов натрия и калия и зависит от уровня электрохимического равновесия тканей. Электропотенциалы связывают с движением электронов при наличии в полости рта металлических включений. В. Ф. Куцевляк (1979) установили, что у практически здоровых людей с интактным зубным рядом и пародонтом в случае отсутствия металлических включений, независимо от пола и возраста, предел средних величин суммарного биопотенциала составляет 4,9—5,3. При патологии пародонта эти показатели увеличиваются. При изменениях легкой степени они составляют 8,2 ± 0,4, при тяжелой — 9,8 ± 0,4.

Снижение уровня разности потенциалов после хирургического лечения наступает после ликвидации воспалительного процесса. Прекращение повышения разности потенциалов и выравнивание показателей свидетельствуют о стабилизации процесса в пародонте.

Измерение биоэлектрического потенциала дает обширную информацию о функциональном состоянии тканей пародонта до операции и позволяет в клинических условиях проследить за ходом репаративных процессов в контрольные сроки послеоперационного периода.

Определение стойкости капилляров в десне проводят методом дозированного вакуума по В. И. Кулаженко (1960) с применением вакуумного аппарата (ВАК) и комплекта стеклянных трубок разной формы и размеров. О стойкости капилляров десны судят по времени образования гематом. Гематома в области фронтальных зубов в норме образуется за 50—60 с. При различных формах патологии пародонта время образования гематомы на десне уменьшается в 5—12 раз. Следует учитывать, что стойкость капилляров зон альвеолярного отростка неодинакова: в области фронтальных зубов она составляет 30—50 с, у моляров — 60—80 с. Метод позволяет объективно оценить эффективность лечения.

Реопародонтография — метод, позволяющий судить о состоянии кровоснабжения тканей пародонта. РПГ регистрируют с помощью реоплетизмографа РПТ-202, самописца Н-338—4 и усилителя биопотенциалов УБФ-4РЗ синхронно с ЭКГ во II стандартном отведении при использовании специальных пародонтальных электродов по тетраполярной методике.

Комплексный анализ РПГ заключается в визуальной оценке конфигурации кривой, а также количественной оценке реографического индекса (РИ) и показателя тонического напряжения сосудов (ПТС) [Прохончуков А. А., 1977).

В отделении функциональной диагностики ЦНИИС разработаны контактный способ полярографического изучения кислородного режима в тканях пародонта и метод витальной микроскопии. Полярографию проводят специальным датчиком открытого типа, который фиксируют с помощью адгезивного покрытия. Многокатодный датчик позволяет значительно сократить время исследования, повысить точность и достоверность измерений, расширить область исследования. Контактный способ полярографии дает возможность, используя одну электродную систему, одновременно изучать гемодинамику и кислородный режим в одном и том же участке полости рта. В стоматологической практике применяют стандартную отечественную аппаратуру: микровольтмикроамперметр типа Ф-166/1, автоматический самописец КСП-4 и реоплетизмограф РПТ-202. Доступность аппаратуры позволяет создавать многоканальные установки, сокращать время исследования регионарного кровотока и кислородного режима в тканях пародонта.

Для изучения микроциркуляции в тканях десен пользуются установкой для витальной микроскопии, состоящей из осветителя ОИ-ЗО и микрофотонасадки МФН-11. За счет дополнительной фокусирующей втулки микрососуды десны просматриваются на глубину до 800 мкм. Для сравнительного исследования микроциркуляции используют аналогичную установку для прижизненной микроскопии капилляров ногтевого ложа.

Комплексный метод изучения микроциркуляторного русла десны методом витальной микроскопии, полярографии и реографии рекомендуется для диагностики функционального состояния сосудов пародонта еще в начальной стадии изменений с целью объективной оценки эффективности лечения.

Остеометрия — метод исследования плотности костной ткани нижней челюсти на основании времени прохождения ультразвука.

Физические особенности распространения ультразвука характеризуются определенной зависимостью скорости прохождения ультразвука от плотности костной ткани: чем больше плотность, тем меньше время проведения ультразвука. Методика для использования в стоматологии предложена Т. В. Никитиной и Т. М. Олейниковой в 1972 г. Основанием для ее применения является тот факт, что заболевания пародонта сопровождаются нарушением минерального обмена и остеопорозом, что приводит к уменьшению плотности костной структуры альвеолярного отростка.

Показатели неспецифической защиты тканей пародонта (количество лизоцима смешанной слюны и десневой жидкости, качественный и количественный состав лейкоцитов в смывах полости рта) являются объективным тестом, дополняющим клинические исследования.

Концентрацию лизоцима в указанных субстратах определяют методом диффузии в агаре, содержащем 0,05% порошка биомассы Micrococcus lysodeicticus как чувствительного к лизоциму организма. При определении уровня лизоцима зубодесневой жидкости и продуцируемого микроорганизмами лизоцимоподобного фермента названные авторы применили тот же метод в модификации Хазано-ва и соавт.

Содержимое десневого кармана берут стерильными ватными турундами (8 х 1 мм), которые помещают на дно зубодесневого кармана на 2—3 мин, предварительно максимально высушив окружающие ткани стерильными тампонами. Ватные турунды, извлеченные из зубодесневой бороздки стерильным пинцетом, укладывают в виде плотного кольца на поверхности агара. После суточной инкубации при 37°С измеряют зоны лизиса микрококка вокруг турунд и определяют концентрацию лизоцима по соответствующим градуированным кривым.

Нормализацию уровня лизоцима в слюне у больных в отдаленные сроки после хирургического лечения мы относили за счет ликвидации пародонтальных карманов с гнойным отделяемым и прекращения поступления избыточного количества лейкоцитов в слюну. Исследование концентрации лизоцима смешанной слюны и содержимого пародонтального кармана можно рекомендовать как объективный тест, дополняющий клинические исследования. Низкий уровень лизоцима в зубодесневой жидкости и высокая концентрация его в слюне могут служить показанием к хирургическому лечению.

Миграция нейтрофильных гранулоцитов через слизистую оболочку полости рта является одной из защитных реакций организма. Нейтрофильные гранулоциты выступают в роли макрофагов, участвуя в процессах неспецифической реактивности. Их миграция к месту поражения является первым этапом фагоцитоза. Чем сильнее выражены воспалительные изменения в тканях пародонта, тем больше обнаруживается лейкоцитов при определении методом Ясиновского.

Жизнеспособность клеток в смывах оценивают путем подсчета окрашенных и неокрашенных лейкоцитов с применением 1% раствора эозина натрия в изотоническом растворе хлорида натрия. Кроме того, взвесь клеток центрифугируют в течение 10 мин при 1000 об/мин, из осадка делают мазки, фиксируют их, окрашивают азурэозином и проводят дифференцированный подсчет лейкоцитов. Данная методика позволяет усилить объективность оценки эффективности терапии.

Морфологическое исследование биопсийного материала (биоптаты десны, содержимое пародонтальных карманов) дает информацию для постановки более точного диагноза. При таких заболеваниях, как эозинофильная гранулема, коллагенозы, идиопатические формы поражений пародонта, морфологическое исследование является одним из основных методов диагностики.

После установления диагноза, оценки тяжести процесса и его распространенности, выявления отдельных патогенетических звеньев болезни определяют показания и противопоказания к хирургическому лечению, которое делится на самостоятельные разделы в зависимости от анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.

I. Гингивальная хирургия включает в себя все виды операций на тканях пародонта в области свободной и прикрепленной частей десны:

  • 1) кюретаж;
  • 2) гингивотомия;
  • 3) гингивоэктомия;
  • 4) лоскутные операции, корригирующие край десны;
  • 5) хирургические методики с использованием электрокоагуляции, криодеструкции и лазерной коагуляции;
  • 6) гингивопластика.

II. Лоскутные операции.

III. Операции вторичного приживления.

IV. Мукогингивальная хирургия осуществляется на мягких тканях альвеолярного отростка, расположенных ближе к корню зуба:

  • 1) френулотомия — рассечение уздечки;
  • 2) френулэктомия — иссечение уздечки;
  • 3) формирование преддверия полости рта.

V. Остеогингивопластика:

  • 1) лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной ткани пародонта.

VI. Мукогингивоостеопластика делится на три этапа:

  • 1) гингивопластика;
  • 2) остеопластика;
  • 3) углубление преддверия полости рта.

VII. Одонтопластика.

Обширные реконструктивные оперативные вмешательства (лоскутные операции, гингивопластика, остеопластика, вестибулопластика и др.) проводят в поликлинике в условиях операционной хирург и ассистент. В зависимости от объема хирургического вмешательства, возраста и фоновой патологии больной находится в стоматологическом кресле или на операционном столе.

Кюретаж, гингивотомия и гингивэктомия должны выполняться на массовых амбулаторных приемах не только хирургами, но и стоматологами общего профиля с учетом показаний и противопоказаний, а также тщательным соблюдением этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники, правил послеоперационного ведения больных.

NeoStom — Сайт по стоматологии

  • Главная
  • Пациентам
    • Советы беременным
    • Советы при протезировании
    • Отбеливание зубов
      • Окрашивание зубов
      • Способы отбеливания зубов
      • Профессиональное отбеливание зубов
  • Терапия
    • Истории болезни
    • Эндодонтия
  • Ортопедия
    • История ортопедической стоматологии
      • РУССКИЕ ЖЕНЩИНЫ — ПЕРВЫЕ ЗУБНЫЕ ВРАЧИ
      • ДАУГЕ ПАВЕЛ ГЕОРГИЕВИЧ
      • Отечественные учёные в ортопедической стоматологии
    • Методы обследования ортопедического больного
      • Жалобы больного
      • Анамнез заболевания
      • Анамнез жизни
      • Объективное обследование
      • Исследование зубных рядов
      • Исследование отдельных зубов
      • Оценка состояния пародонта
      • Определение подвижности зубов
      • Рентгенологическое исследование зубов
      • Методы исследования состояния пародонта
      • Оценка окклюзионных контактов
      • Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа
      • Дополнительные методы исследования
    • Патология твёрдых тканей зубов
      • Методы обследования
      • Виды зубных протезов
      • Металлокерамические протезы
        • Подготовка полости рта к протезированию
        • Препарирование зубов под металлокерамические коронки
        • Методы ретракции десны
        • Получение двойного оттиска
      • Теоретические основы препарирования зубов
      • Применение и классификация вкладок
      • Препарирование полостей под вкладку
      • Методы изготовления вкладок
      • Лечение винирами
        • Препарирование зубов под виниры.Фиксация виниров
        • Методы изготовления виниров
      • Изготовление временных протезов
        • Изготовление временных протезов с использованием матричной технологии
        • Изготовленние временых коронок Protemp Crown
    • Частичное отсутствие зубов
      • Разновидности мостовидных протезов
        • Обоснование выбора опорных зубов
        • Этапы изготовления штампованно-паянных мостовидных протезов
        • Литые и комбинированные мостовидные протез. Этапы их изготовления
        • Адгезивные мостовидные протезы
        • Гигиена полости рта при наличии мостовидных протезов
      • Методы определения центральной окклюзии
      • Виды дефектов зубного ряда. Тактика врача
      • Границы базиса протеза
    • Полное отсутствие зубов
      • Изменения в зубочелюстной системе
      • Классификации, используемые при полном отсутствии зубов
      • Способы фиксации и стабилизации протезов
      • Способы получения оттисков с беззубых челюстей
      • Протезы с двухслойными базисами
      • Метод литьевого прессования пластмасс
      • Съемные протезы с металлическим базисом
      • Гальваника и электрохимия в протезировании
      • Проверка конструкции полных съемных протезов
      • Наложение протеза
      • Перебазировка зубных протезов
      • Протезирование при лейкоплакии
    • Заболевания ВНЧС
      • Особенности строения ВНЧС. Этиология и патогенез изменений ВНЧС
      • Классификация заболеваний ВНЧС
      • Методы обследования и диагностика заболеваний ВНЧС
      • Специальные методы обследования заболеваний ВНЧС
      • Принципы лечения заболеваний ВНЧС
      • Особенности написания истории болезни при заболеваниях ВНЧС
      • Биомеханика нижней челюсти
    • Имплантация зубов
      • Строение и классификация имплантатов
      • Показания и противопоказания к имплантации
      • Планирование дентальной имплантации
      • Протезирование на имплантатах
      • Ошибки при имплантации
    • Повышенное стирание зубов
      • Лечение повышенного стирания зубов
    • ЧЛО
      • Ортопедическое лечение переломов челюстей
      • Лечение неправильно сросшихся переломов
      • Лечение контрактуры нижней челюсти
      • Лечение привычных вывихов нижней челюсти
  • Хирургия
    • Организация хирургического кабинета
    • Местное обезболивание
      • Местные анестетики группы сложных эфиров
      • Местные анестетики группы амидов
      • Компоненты местноанестезирующих растворов
      • Поверхностная анестезия
      • Инфильтрационная анестезия
      • Tуберальная анестезия
      • Инфраорбитальная анестезия
      • Палатинальная анестезия
      • Резцовая анестезия
      • Мандибулярная анестезия
      • Торусальная анестезия
      • Ментальная анестезия
      • Анестезия щёчного нерва
      • Язычная анестезия
    • Пародонтальные способы местной анестезии
      • Интралигаментарная анестезия
      • Интрасептальная анестезия
    • Дентальная имплантация зубов
    • Гайморотомия по Денкеру
  • Техникам
    • Общие вопросы
      • Ошибки при изготовлении штампованнопаянных мостовидных протезов
      • Организация ортопедического кабинета
    • Протезирование бюгельными протезами
      • Планирование конструкции бюгельного протеза
      • Кламмера системы Нея
      • Строение кламмера
      • Виды кламмеров
      • Анкерная ситема фиксации
      • Замковая система фиксации
      • Балочная система фиксации
      • Телескопическая система фиксации
      • Дуга бюгельного протеза
      • Базис бюгельного протеза
      • Соединение кламмера с протезом
      • Отливка каркаса на огнеупорной модели
      • Подготовка модели к дублированию
      • Дублирование моделей
      • Получение огнеупорной модели
      • Моделирование каркаса бюгельного протеза
      • Создание литниковой системы
    • Металлокерамические зубные протезы
      • Технология изготовления металлокерамических конструкций
      • Изготовление металлокерамического мостовидного протеза
      • Изготовление безметалловых керамических коронок
    • Коронки и методы их изготовления
      • Изготовление штампованной коронки
      • Коронка по Белкину
    • Полные съемные протезы
      • Анатомические ориентиры при конструировании протезов
      • Функциональные оттиски
      • Границы полных съемных протезов
      • Определение центрального соотношения челюстей
      • Постановка зубных рядов при различных соотношениях челюстей
      • Эстетические аспекты при постановке искусственных зубов
      • Моделирование базисов
      • Методика объемного моделирования
  • ОЗЗ
    • Общественное здоровье как наука
    • Национальный проект в сфере здравоохранения
    • Контроль и обеспечение каческтва мед. помощи
    • Врачебная этика и мед. деонтология
    • Здоровье населения и методы его изучения
    • Здравоохранение в зарубежных странах
    • Медицинская информатика
    • Основы санитарной статистики
    • Организация лечебно-профилактической помощи
    • Организация стоматологической помощи
    • Экспертиза трудоспособности в ЛПУ
    • Система медицинского страхования
    • Основы законодательства РФ об охране здоровья
    • Экономика здравоохранения

Методы обследования больных с патологией пародонта

Методы обследования больных с патологией пародонта

Целью обследования больного с пародонтитом и пародонтозом и другими заболеваниями этой группы является установление диагноза, степени тяжести болезни, выяснение отдельных патогенетических звеньев патологического процесса, определение роли некоторых местных и общих факторов в возникновении и развитии заболевания.

При опросе больного выясняют жалобы. При этом важно установить время обнаружения первых симптомов болезни и появления новых признаков, уточнить, сколько зубов на протяжении последнего времени было удалено в связи с расшатанностью. Выясняют наличие вредных привычек, профессиональных вредностей, характер питания (регулярность, преобладание в пищевом рационе углеводов, белков и других веществ, кулинарная обработка пищи). Устанавливают, когда, чем и как чистит больной зубы. У лиц молодого возраста следует выяснить, не страдали ли родители и другие члены семьи подобным заболеванием. Выясняют, проводилось ли лечение данной болезни и каковы были его результаты. Наряду с уточнением особенностей клинического течения заболеваний пародонта определяют общее состояние больного не только из анамнеза, но и по заключению терапевта о состоянии больного.

Исключительно важное значение имеет осмотр больного и непосредственно полости рта. Определяют положение зубов, характер прикуса, наличие диастем и трем, положение зубов в зубном ряду и т. д. Одновременно оценивают глубину преддверия рта, выраженность тяжей слизистой оболочки, место прикрепления уздечек губ. Стоматолог должен оценить имеющиеся во рту больного ортопедические конструкции, выяснить время их изготовления, окклюзионные соотношения. Затем осматривают слизистую оболочку рта (степень увлажненности, наличие морфологических элементов и т. д.) и приступают к оценке тканей пародонта. При определении конфигурации межзубных сосочков и других участков десны анализируют причину их деформации: за счет отека, гипертрофии, некроза и т. д. Обращают внимание на цвет десны. Различные ее оттенки— от ярко-красного до цианотичного — свидетельствуют о наличии острого или хронического воспаления. Обнаружение геморрагий на десне и пигментации возможно как проявление геморрагического синдрома при лейкозе, а проявление висмутовой каймы —при интоксикации производственного характера или в результате приема медикаментов.

Изменения в деснах могут иметь ограниченный или диффузный характер; воспаление может быть локализовано областью межзубного сосочка или распространяться на маргинальную или альвеолярную часть десны.

Количественную выраженность и протяженность гингивита можно определить с помощью специального папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМАИ по Parma). Оценку воспаления производят следующим образом. Состояние десны оценивают у каждого зуба. Критерии оценки индекса: 1—воспаление десневого сосочка; 2 — воспаление маргинальной десны; 3 — воспаление альвеолярной десны.

Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) принимается в зависимости от возраста: 6—11 лет — 24 зуба, 12—14 лет — 28 зубов, 15 лет и старше — 30 зубов. 3 — наивысшая оценка индекса.

При пародонтите и других заболеваниях с поражением всех тканей пародонта определяют пародонтальный индекс (ПИ) по Rüssel. Пародонтальный индекс позволяет учесть не только тяжесть гингивита, но и наличие других симптомов (десневой или пародонтальный карман, расшатанность зуба). Приняты следующие оценки: 0—нет изменений; 1—легкий гингивит (воспаление не охватывает всю десну вокруг зуба); 2 — гингивит без повреждения дна десневой бороздки (клинического кармана нет); 6 — имеется десневой карман, но зуб неподвижен, нарушения его функции нет; 8 — выраженная деструкция всех тканей пародонта (зуб расшатан, может быть смещен, имеется пародонтальный карман).

Степень кровоточивости десен устанавливают по Kotzschke (1975): I степень — кровоточивость появляется редко; II — кровоточивость наблюдается во время чистки зубов; III— кровоточивость возникает как во время еды, так и спонтанно.

По рекомендации научной группы ВОЗ (1977) кровоточивость определяется после зондирования карманов. Оценку производят визуально с помощью зеркала. Отсутствие кровоточивости оценивается как 0, наличие ее— 1.

Глубину десневого и пародонтального карманов определяют с помощью специального зонда с насечками с четырех поверхностей зуба, во внимание принимают высшую оценку.

Важное значение придают определению вида и количества зубных отложений с использованием различных индексов.

Упрощенный индекс гигиены рта (УИГР), по Greene и Vermillian (1964), слагается из суммы индекса зубного налета и индекса зубного камня. Для этого исследуют вестибулярные поверхности 11, 16, 26, 31 и оральные поверхности 36, 46 зубов, для определения индексов как зубного налета, так и зубного камня.

Значения индекса зубного налета: 0 — нет налета; 1 — налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 — налет покрывает 2/з поверхности зуба; 3 — налет покрывает более 2/з поверхности зуба.

Значения индекса зубного камня: 0—нет камня; 1 — наддесневой камень определяется на 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой камень покрывает до 2/з поверхности зуба; 3 — наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, наличие поддесневого зубного камня.

Индекс гигиены рта по Федорову — Володкиной. Раствором Писарева—Шиллера (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности следующих шести зу· бов: 31, 32, 33, 41, 42, 43. Затем производят количественную и качественную оценку гигиенического состояния, используя определенные оценки.

Значения количественной оценки: 1 балл — окрашивание отсутствует; 2 — окрашивание 1/4 поверхности зуба; 3 — окрашивание 1/2 поверхности зуба; 4 — окрашивание 3/4 поверхности зуба; 5 — окрашивание всей поверхности зуба.

Где Kn -сумма значений индекса у всех зубов; n- число зубов(6).

Степень расшатанности зуба определяют с помощью пинцета, Различают три степени расшатанности: I — смещение зуба в вестибулооральном направлении; II — смещение зуба в вестибулооральном и медиодистальном направлениях; III — смещение зуба во всех направлениях. При расшатанности зуба II-B-III степени необходимо определить состояние пульпы. Понижение возбудимости зубных тканей свидетельствует о вовлечении в патологический процесс пульпы, что иногда создает показания к трепанации коронки зуба и удалению пульпы. При обнажении корней зубов определяют степень ретракции десны. Таким образом, опрос и осмотр позволяют не только судить о наличии патологии пародонта, но и определить тяжесть некоторых клинических признаков заболевания.

Для уточнения диагноза важное значение имеют дополнительные методы исследования. Среди них рентгенографии челюстей отводят ведущее место, поэтому рентгенологический метод является обязательным в обследовании больного с патологией пародонта. По рентгенограмме определяют степень выраженности, протяженность патологических изменений и их характер. С этой целью используют внутриротовую или панорамную рентгенографию, а также ортопантомографию. Для исследования состояния пародонта у всех групп зубов при внутри-ротовой рентгенографии делают 4 снимка в области резцов верхней и нижней челюстей, премоляров и моляров верхней челюсти справа и нижней челюсти слева.

Применение указанных методов рентгенологического исследования в пародонтологии позволяет судить не только о выраженности, но и о патогенезе костных изменений челюстей. Выделяют следующие три типа изменений костной ткани челюстей при патологии пародонта: I—деструкция костной ткани альвеолярного отростка без распространения на другие участки челюсти и без изменений в других костях скелета; II — дистрофические изменения, выражающиеся в склеротической перестройке костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти. Эти изменения иногда сочетаются с перестройкой других костей скелета; III — сочетание деструктивных и дистрофических изменений в костных структурах челюстей и других костей.

Различают четыре степени деструктивных изменений костной ткани альвеолярного отростка (начальная, I, II, III) по величине резорбции (убыли) межальвеолярных перегородок на 1/3,1/2, и 2/3 ее высоты. Для начальной степени характерны исчезновение кортикальной пластинки и остеопороз самой вершины межальвеолярной перегородки.

Из других методов дополнительного исследования для определения распространенности воспалительной реакции используют пробу Шиллера — Писарева. В ранних стадиях болезней пародонта интересные данные получают при изучении количественного и качественного состава десневой жидкости и определение величины биопотенциалов десны. В развившихся стадиях гингивита и пародонтита-цитологическое и микроскопическое исследования содержимого десневого или пародонтального кармана позволяют уточнить характер микроморы, степень выраженности воспаления по клеточному составу. Эти данные могут служить для выбора антимикробных препаратов и контроля за эффективностью проводимого лечения.

Для оценки воспаления в динамике, определения неспецифической реактивности организма может быть использована проба Ясиновского (подсчет эмигрировавших лейкоцитов и слущенных клеток эпителия в смешанной слюне). В зависимости от активности воспаления в десне число лейкоцитов ротовой жидкости увеличивается в 2—6 раз.

Степень воспалительно-деструктивных изменений в пародонте характеризует проба Кулаженко (определение стойкости капилляров к вакууму). По мере нарастания воспалительных изменений время образования гематомы сокращается в несколько раз (норма 50—60 с —время образования гематомы в области фронтальных зубов нижней челюсти). Пробы Ясиновского и Кулаженко могут быть использованы также для оценки результатов проведенного лечения.

Капилляроскопия, стоматоскопия позволяют оценить состояние капилляров десны при различных патологических процессах. О повышении сосудисто-тканевой проницаемости у больных с болезнями пародонта свидетельствует положительная волдырная проба Мак-Клюра — Олдрича. При гингивите как и развившейся стадии пародонтита время рассасывания волдыря сокращается в 2—3 раза (норма 40—60 мин).

Для оценки функционального состояния тканей пародонта определяют напряжение кислорода в десне методом полярографии. Показано, что при хроническом воспалении десны напряжение кислорода в ней повышается до тех пор, пока не возникнут выраженные дегенеративно-дистрофическое изменения (склероз сосудов), что сопровождается снижением уровня на· пряжения кислорода. Однако указанный метод используется преимущественно в научно-исследовательских учреждениях в связи с определенными трудностями приобретения соответствующей аппаратуры и проведения исследования.

Для оценки состояния сосудов пародонта все более широкое распространение приобретает реография. Данный метод с применением функциональных (нагрузочных) проб позволяет дифференцированно оценить характер поражения кровеносных сосудов, а именно происходят только изменение их тонуса или склеротические нарушения сосудов. Полученные данные позволяют направленно выбирать средства и методы лечения, а также осуществлять контроль за результатами лечения. В поликлинической практике метод реографии используется редко вследствие трудоемкости его проведения и определенной сложности расшифровки и оценки реограмм.

Для определения общей неспецифической реактивности организма применяют различные тесты: определение фагоцитарной активности лейкоцитов, содержание лизоцима в сыворотке крови и сщт; и др.

По показаниям устанавливают чувствительность к микробным аллергенам, проводят реакции лейкоцитолиза и бласт-трансформации.

Обязательным в комплексном обследовании больного с патологией пародонта является заключение терапевта и эндокринолога. Важен анализ крови, как клинический, так и на содержание глюкозы в сыворотке. При подозрении на сахарный диабет обязательно осуществляют консультацию эндокринолога, в некоторых случаях возникает необходимость проведения других биохимических исследований (определение в сыворотке крови, слюне кальция, фосфора и др.). Многие из указанных выше методов дополнительного исследования служат целям изучения патогенеза болезней пародонта.

9.7. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, профессию, наличие хронических заболеваний, режим питания, наличие вредных привычек и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно больших коренных, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.

Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Воспалительные явления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечают атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддесневого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зубного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.

Из специальных методов исследования необходимо указать на пробу Шиллера — Писарева, рентгенологическое, капилляро-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.

Проба Шиллера — Писарева (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на наличие воспаления. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720–740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20–40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, после чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствуют о стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50–60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4–6 в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.

С прогрессированием процесса появляется ряд новых симптомов: ПК, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

В настоящее время используются следующие методы исследования: панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография. Они позволяют оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта более правильно и объективно, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите рентгенологически отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием нередко костных карманов (рис. 9.15, 9.16, 9.17).

Рис. 9.15. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти Генерализованный пародонтит средней тяжести.

Рис. 9.16. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.

Пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4–6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области

что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.

Рис. 9.17. Ортопантомограмма. Резорбция костной ткани альвеолярного края у зубов нижней челюсти со снижением высоты межальвеолярных перегородок на 1/4 — 1/3 их высоты. Контуры разрушенных перегородок ровные, четкие, очаги остеопороза отсутствуют — стадия стабилизации процесса .

Рис. 9.18. Использование градуированного пуговчатого зонда ВОЗ для измерения глубины парадонтального кармана.

Глубину кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда ВОЗ (рис. 9.18), штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности — по Е. Е. Платонову. Выделяют 3 степени подвижности зуба. При 1 степени отмечается подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях не более чем 1 мм; II степень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность и в небно-дистальном направлении; III степень — зуб подвижен во всех направлениях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Перспективным в изучении характера лародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Данные изменения глубины кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности.

Для дифференциальной диагностики различных видов заболеваний пародонта практическую помощь может оказать следующая таблица.

Таблица 9.1. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии пародонта

Симптомы Катаральный гингивит генерализованный Пародонтит генерализованный Пародонтоз
Изменение структуры ткани челюстей Отсутствует Изменена в зависимости от степени пародонтита Остеосклероз
Характер изменения гребней межальвеолярных перегородок Нет изменений Деструкция разной степени Нет изменений
Состояние окаймляющих кортикальных пластинок Сохранены Разрушены Сохранены
Наличие очагов остеопороза гребней Отсутствуют Очаги пятнистого остеопороза в активной фазе Отсутствуют
Характер контуров перегородок Четкие Нечеткие Четкие

Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревматические болезни, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) оно является одним из основных методов диагностики.

Заслуживают внимания и бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для условий пародонтологических кабинетов или отделений (имеется в виду изучение микрофлоры десневых карманов), цитологическое исследование, а также определение эмиграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза. Метод М. А. Ясиновского применяется для оценки миграционной активности лейкоцитов.

Эксфолиативная патология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора она производится по методу Гимзы — Романовского, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например по Браше и Мак-Манусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках.

Пародонтальный индекс (PI). Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют пародонтальный индекс (PI), разработанный Russel (1956). Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. В сомнительных случаях ставится низшая из возможных оценок (табл. 9.2). Все оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный PI оценивают следующим образом:

0,1–1,0 — начальная и I стадия заболевания;

1,5–4,0 — наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания;

4,0–8,0 — III стадия заболевания.

Таблица 9.2. Пародентальный индекс (PI)

Оценка Клинические признаки
0 Воспаления нет
1 Легкий гингивит — имеется воспаление, но оно не охватывает весь зуб
2 Гингивит — воспаление полностью окружает зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет
6 Гингивит с образованием кармана — эпителиальное прикрепление повреждено, имеется пародонтальный карман, нарушения жевательной функции зуба нет, зуб не поврежден
8 Выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен

Кроме PI, состояние тканей пародонта можно учитывать с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Индекс РМА может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте; именно поэтому он называется индексом гингивита.

Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление альвеолярной десны (А) — 3. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов и всегда выражается целым числом.

Parma (1960) предложил свою модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парма вычисляют (в процентах) следующим образом:

Сумма получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба; при этом за число зубов в возрасте от 6 до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28; с 15 лет — 30.

Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов . Гигиеническое состояние полости рта, а также его динамику оценивают с помощью индекса гигиены Федорова — Володкиной следующим образом. Раствором Шиллера — Писарева смазывают вестибулярные поверхности 3 2 1 | 1 2 3 зубов.

В зависимости от количества налета разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов, 3/4 — 4 балла, 1/2 — 3 балла, 1/4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.

Расчет производят по формуле:

где Кср — количественный гигиенический индекс; Kn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6).

В норме гигиенический индекс не должен превышать единицы.

Количественную оценку интенсивности налета можно проводить по трехбалльной системе: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3, слабое — 2, отсутствие окрашивания — 1.

Расчет производят по формуле:

где Scp — гигиенический индекс интенсивности налета зубов; Sn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6).

Г. Н. Пахомов (1974) модифицировал индекс Федорова— Володкиной, увеличив число зубов до 12:

Количественную и качественную оценку проводят так же, как по Федорову — Володкиной.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s. Этот индекс предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1–2 из других групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, наличие налета на 1/2 площади коронки — 2, на 2/3 — 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета производят оценку той поверхности, на которой налета больше. Более точный индекс налета получается, когда берут средние арифметические двух или четырех обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на общее число обследованных зубов, т. е. 6. Частное от деления и есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если индекс больше 1, это является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых.

В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет прицельно определить лечебную тактику. При этом используются доступные для врача критерии оценки — кровоточивость десен, наличие зубного камня, пародонтального кармана и его глубина.

Функциональные методы исследования. Эти методы находят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопародонтографию. Метод основан на измерении изменений электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленных пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности, что позволяет определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта — реопародонтограмма имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ реопародонтограммы включает визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн, что позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопародонтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта от структурных проводятся функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.

Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие ее от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотоплетизмограмма (ФПГ).

Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод позволяет проводить визуальное наблюдение ангиоархитектоники и определять функциональное состояние артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характер кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Изучение проводят с помощью контактного микроскопа, дающего увеличение в 100 раз, глубина просмотра ткани 800 мкм. Обследование проводят в трех зонах: в области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.

В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6–0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом.

Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: данный метод физиологичен, не повреждает слизистую оболочку.

Для исследования функционального состояния костной ткани в пародонтологии может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.

Изучение pH слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания.

Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Состав ее зависит от степени выраженности воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронномикроскопические и иммунохимические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике их лечения (противовоспалительная, склерозирующая терапия, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).

При необходимости следует прибегать к общеклиническим методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозурический профиль, УЗИ и др.) и обследования у специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).

50. Методы обследования больного с заболеваниями пародонта. Индексная оценка состояния тканей пародонта.

51. Методы обследования больного с заболеваниями пародонта. Функциональные методы исследования пародонта. Реопародонтография ― метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки ― эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Среднее значение реографического индекса пародонта здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значения реографического индекса уменьшаются. Фотоплетизмография ― метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится бесконтактным способом. Полярография ― метод исследования для определения состояния окислительно-восстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. При этом определяется содержание кислорода (рО2) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа, в норме рО2 = 40,2 — 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается. Эхоостеометрия ― метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на измерении изменения скорости распространения звуковой волны в костной ткани, зависящей от ее плотности. При этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости челюсти, так как ее тело имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются. Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке. Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональные состояние сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны ― десневой край, прикрепленную десну и переходную складку при увеличении в 100-200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне имеются плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено.Периотестметрия ― это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора «Периотест» (Германия). «Периотест» оценивает способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической).

Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий.

52. Методы обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, особенности комплексного обследования. Элементы поражения. Патологические процессы происходящие в слизистой оболочке полости рта.

При осмотре полости рта оценивает состояние десен, слизистой языка, неба, щек, зева, глотки, зубов, прикус. Используя перкуссию, исследуют периодонт, а, применяя пальпацию, определяют болезненность тканей и судят об увеличении лимфатических узлов. При осмотре обращают внимание на особенности слизистой оболочки полости рта в различных участках, фиксируя внимание на факторах, играющих определенную роль в нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки (слюна, микрофлора полости рта, гликоген, васкуляризация, иннервация).

Вспомогательные методы применяют для дифференциальной диагностики. К ним относят:

а) Термический. Для выявления реакции пульпы.

б) Электродиагностика. Позволяет судить более точно о состоянии пульпы и периодонта.

в) Рентгеновский — помогает обнаружить изменения в тканях зуба, периодонте в верхнечелюстной пазухе, межзубных промежутках, а также инородные тела в каналах; секвестры, новообразования.

г) Биохимический. Применяют при полном клиническом обследовании больного. Исследуют кровь, желудочный сок — при глоссалгии. Кровь, мочу — при подозрении на диабет.

д) Бактериологическое исследование проводят для обнаружения мицелия грибка, бактерий инфекционных специфических заболеваний;

е) Цитологический. Исследование клеточного состава эрозий, язв, пузырей, новообразований, специфических и неспецифических воспалительных процессов. Изучить схему ООД.

ж) Патоморфологический метод — изучается биоптат пораженной слизистой оболочки полости рта.

В зависимости от обнаруженных нарушений составляют подробный план диагностического исследования и лечения, оформляют документацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПОРАЖЕНИЯ.

1. Первичные морфологические элементы:

а)воспалительные (инфильтративные, экссудативные);

б)невоспалительные

2. Вторичные морфологические элементы.

К первичным инфильтративным элементам относятся следующие:

ПЯТНО (macula) — измененный в цвете ограниченный участок слизистой оболочки воспалительного или не воспалительного характера. Воспалительные пятна наблюдаются, например, при многоформной экссудативной эритеме. Невоспалительные пятна возникают в результате отложения красящих веществ эндо- и экзогенного происхождения (пигментация при желтухе, при воздействии профессиональной вредности и др.).

УЗЕЛОК (papula) — бесполостное инфильтративное образование размером от булавочной головки до 10 мм в диаметре, слегка возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Процесс локализуется в эпителии: акантоз, появляется зернистый слой, гиперкератоз, паракератоз. После заживления узелка рубцов, как правило, не бывает. Пример — красный плоский лишай.

БУГОРОК (tuberculum) — бесполостное инфильтративное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Инфильтрат захватывает все слои слизистой оболочки, быстро распадается и оставляет после разрешения процесса рубец. Пример — туберкулезная волчанка, бугорковый сифилис.

УЗЕЛ (nodus) — крупное овальное образование, расположенное во всех слоях слизистой оболочки. Узел либо возвышается над уровнем слизистой оболочки, либо прощупывается в ее толще. При нагноении могут образовываться свищи. После разрешения оставляет рубец. Пример — лепра, третичный сифилис.

Первичные экссудативные элементы.

ПУЗЫРЬ (bulla) — ограниченное полостное образование, отличающееся от пузырька большим размером. Располагается внутри или подэпителиально. Пример — пузырчатка.

ГНОЙНИЧОК (pustula) — полостное образование с гнойным содержанием. Пример — крапивница, дерматит Дюринга.

КИСТА (cysta) — полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительно-тканную оболочку. Содержимое непостоянное и может быть слизисто-серозным, серозным или геморрагическим. Киста возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Пример — ретенционные кисты на губах и щеках.

К вторичным элементам относятся:

ЧЕШУЙКА (squama) — при неполном ороговении — паракератозе слизистой оболочки возникают чешуйки. Они определяются в виде слюдяных полупрозрачных пластинок, фиксированных серединой к красной кайме губ. Пример — эксфолиативный хейлит.

ЭРОЗИЯ (erosio) — дефект слизистой оболочки в пределах эпителия. Заживает эрозия без рубцов. Пример – травма — небдагоприятее развитие первичных элементов.

ЭКСКОРИАЦИЯ (excoriatio) — ссадина, травматическая эрозия, повреждение более глубоких слоев эпителия вплоть до сосочкового слоя.

ЯЗВА (ulcus) — дефект слизистой оболочки, захватывающий собственный слой слизистой оболочки или глубже лежащие ткани, дно и края язвы имеют различный характер. Язва после заживления оставляет рубец. Пример — распавшаяся гумма, туберкулезная язва.

ТРЕЩИНА (snagdes) — линейный дефект слизистой оболочки. Пример — заеда.

АФТА (aphta) — дефект эпителия овальной формы с четкими границами. На дне плотный фибринозный налет. Пример — хронический афтозный стоматит.

КОРКА (crysta) — образуется вследствие засыхания на слизистой оболочке, чаще красной кайме серозного экссудата или крови.

РУБЕЦ (cicatrix) — представляет собой замещение разрушенных тканей соединительной тканью. Это неполноценная в структурном и функциональном отношении ткань. По консистенции рубцы бывают плотные и мягкие. Мягкие истонченные, слегка западающие рубцы называются атрофическими.

ВЕГЕТАЦИЯ (vegetatio) — разрастание сосочков собственного слоя слизистой оболочки на поверхности папул, эрозий воспалительных инфильтратов. Пример — сосочковая гиперплазия слизистой оболочки в результате хронической травмы протезом.

ПИГМЕНТАЦИЯ (pigmentatio) — возникает на основе предшествовавших воспалительных изменений, при которых происходило кровоизлияние в ткани с последующим изменением окраски сообразно оттенкам, которые принимают красящие вещества крови.

В слизистой оболочке различают следующие патологические процессы: паракератоз, гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дегенерация, которые приводят к появлению первичных морфологических элементов поражения (пятно, узелок, бугорок, узел, опухоль). Пузырек, пузырь — эти морфологические элементы трансформируясь, образуют вторичные элементы поражения: эрозию, афту, язву, рубец,чешуйку.

Методы оценки состояния пародонта

— замещение эпителия зубодесневого прикрепления эпителием дес-

— нарушение зубодесневого прикрепления и образование десневого кармана.

Исходя из этого, выбор профилактических мероприятий должен быть направлен на устранение или, как минимум, на ослабление действия пере­численных факторов. Роль стоматолога в данном случае очень важна, по­скольку он зачастую первым замечает эти изменения, и его долг поднять тревогу в отношении общего состояния организма.

Для диагностики заболеваний пародонта у детей, определения таких показателей, как степень распространенности патологического процесса, выявления причинных факторов, оценки эффективности лечения и т. д. применяются специальные методы диагностики и диагностические индек-сы: проба Шиллера — Писарева, бензидиновая проба, проба на определе-ние изъязвления в зубодесневом кармане, измерение глубины десневого кармана и степени ретракции десны, стоматоскопия, реопародонтография, изучение стойкости капилляров, полярография, рентгенография.

Особое значение придается рентгенологическому исследованию, ко­торое позволяет объективно оценить состояние костной ткани альвеоляр­ного отростка и тела челюсти.

Визуальное исследование. Его проводят с целью определения состоя­ния десневого края и выявления, главным образом, этиологических фак­торов заболевания.

При изучении состояния десневого края определяют:

клинические признаки воспаления;

дистрофические изменения пародонта, когда имеются развитые ста­дии патологического процесса.

Визуальное исследование полости рта с целью выявления причинных факторов предусматривает:

1. Осмотр преддверия полости рта для определения его глубины: с помощью градуированной гладилки или зонда определяют в миллимет­рах расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки.

Преддверие полости рта считают:

мелким, если указанное расстояние не превышает 5 мм; средним, если оно от 5 до 10 мм;

глубоким, если оно более 10 мм.

ней пародонта, десневой край оттягивается, травмируется и развивается воспаление.

Вообще нарушение целостности зубодесневого прикрепления — наи­более важный этап в развитии пародонтопатий. Это может происходить в результате продвижения зубного налета под десневой край по мере его роста, когда он вызывает раздражение тканей за счет жизнедеятельности микроорганизмов и их токсинов. Или, как в случае мелкого преддверия полости рта, травмируется десневой край анатомическими образованиями полости рта.

Травматическое повреждение зубодесневого прикрепления происхо­дит также при химическом воздействии на ткани пародонта. Например, при пломбировании зубов акриловыми пластмассами попадание мономера в зубодесневой карман или мышьяковистой пасты при лечении пульпита может привести к его разрушению.

Таким образом, в настоящее время хорошо изучены факторы риска возникновения воспалительных заболеваний тканей пародонта. К мест­ным факторам риска относятся аномалии и деформации зубов и челюстей, мелкое преддверие полости рта, массивные уздечки и низкое их прикреп­ление.

Как раз на это и должны быть направлены профилактические меро­приятия по предупреждению развития заболеваний пародонта.

Среди общих факторов, снижающих резистентность организма и соз­дающих предрасположенность к возникновению заболеваний пародонта, необходимо отметить, в первую очередь, эндокринные заболевания. И среди них сахарный диабет; юношеские нарушения гормонального равно­весия, болезнь Иценко — Кушинга и т. д. К развитию заболеваний паро­донта приводят заболевания нервной системы, такие как олигофрения, шизофрения, а также хронические стрессовые состояния. Немаловажную роль играют и соматические заболевания (ревматизм, нарушения обмена веществ, нефропатии, болезни крови и т. д.).

Среди основных факторов патогенеза заболеваний пародонта необхо­димо выделить следующие:

  • повреждение клеток;

  • повышение содержания биологически активных веществ, которые являются медиаторами и модуляторами воспаления;

  • расстройство микроциркуляции;

  • повышение сосудисто-тканевой проницаемости;

  • явления экссудации и клеточной инфильтрации;

  • деполимеризация основного вещества соединительной ткани дес­ны, разрушение коллагена;

  • гипоксия тканей пародонта;

2. Осмотр уздечек губ и языка с целью определения аномалий их строения и прикрепления.

Различают:

слабые связки — которые при натяжении не оказывают влияния на положение десневых сосочков и десневого края;

средние связки — когда они прикрепляются на расстоянии 1—5 мм от вершины десневого сосочка;

сильные связки — когда они прикрепляются к межзубным сосочкам и при движении вызывают их перемещение.

3. Осмотр зубных рядов с целью выявления и определения анома- лийного положения зубов и аномалий положения челюстей.

Для уточнения значения фактора неравномерной нагрузки зубов при заболеваниях пародонта может быть использована несложная методика окклюзионных отпечатков. Исследование с помощью этой методики по­зволяет установить симптом неравномерной нагрузки зубов (травматиче­ской окклюзии).

Методика осуществляется следующим образом: по форме зубной дуги из листа белой бумаги изготовляют окклюзионную полоску, на нее с двух сторон накладывают копировальную бумагу, также обрезанную по форме зубной дуги, и накладывают на зубы. Больной смыкает зубы в положении центральной окклюзии и слегка прикусывает. После этого извлекают окк­люзионную бумагу с полученными отпечатками контактных окклюзион­ных пунктов и проводят ее оценку.

Прижизненная окраска десны. Ее проводят по методике Шиллера — Писарева и используют для выявления воспалительных изменений десны.

Проводят смазывание десневого края раствором, состоящим из 1,0 йода, 2,0 йодистого калия, 40,0 дистиллированной воды.

Интенсивная окраска десны (от бурого до темно-коричневого) указы­вает на наличие воспаления десны. Степень распространения гингивита определяют с помощью индекса PMA.

Пергидроль-тест. Используют для выявления воспалительной реак­ции в десне. Для этого тампоном, смоченным пергидролем, смазывают слизистую оболочку десны. Здоровая десна не изменяет своей окраски, а воспаленная приобретает резкое белое окрашивание. Это происходит бла­годаря скоплению в тканях пародонта мельчайших пузырьков кислорода или благодаря повышенной проницаемости сосудов происходит реакция, подобная той, что происходит при нанесении перекиси водорода на крово­точащую рану.

Определение гигиенического состояния. Проводят по методике Фе­дорова — Володкиной.

Определение степени кровоточивости десен. Проводят на основа­нии анамнестических данных: I-я степень — симптом кровоточивости отмечается редко;

II-я степень — симптом кровоточивости появляется при чистке зубов;

III-я степень — симптом кровоточивости проявляется самопроизволь­но при употреблении твердой пищи.

Измерение глубины зубодесневых карманов. Проводят с использова­нием градуированных зондов или гладилок. Ложные зубодесневые карма­ны образуются вследствие воспалительного отека или гипертрофии десне­вых сосочков, что в свою очередь обусловливает увеличение глубины зу­бодесневых карманов. Однако повреждения эпителиального прикрепления и обнажения цемента корня не происходит.

Истинные патологические зубодесневые карманы образуются при разрушении эпителиального прикрепления вследствие патологического процесса. Происходит обнажение цемента корня. Наличие патологическо­го кармана сопровождается развитием деструктивных изменений в альве­олярной кости, выявляемых рентгенологически.

Определение степени подвижности зубов. Выделяют три степени подвижности зубов:

I-я степень — зуб перемещается в лабиально-лингвальном направле­нии, однако при этом величина перемещения не превышает ширины ре­жущего края в указанном направлении;

II-я степень — зуб перемещается в саггитальном и мезиодистальном направлениях;

III-я степень — зуб перемещается в саггитальном, мезиодистальном и вертикальном направлениях.

Определение стойкости капилляров. Определение стойкости капил­ляров по методике В. И. Кулаженко проводят специальным прибором, представляющим собой вакуумный аппарат для лечения пародонта.

Используют наконечник в виде стеклянной трубки с внутренним диа­метром 6—7 мм, изогнутый под углом для удобства использования на десне.

Определение стойкости капилляров десны основано на принципе уче-Ta времени, в течение которого образуются гематомы на десне. Диаметр вакуумного наконечника и величина вакуума постоянны.

После создания вакуума в системе (720—740 мм рт. ст., остаточное давление 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к дес­не и к нему подключают вакуум путем открытия крана. Через прозрачный Наконечник наблюдают образование гематомы.

9.7. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, профессию, наличие хронических заболеваний, режим питания, наличие вредных привычек и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно больших коренных, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.

Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Воспалительные явления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечают атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддесневого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зубного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.

Из специальных методов исследования необходимо указать на пробу Шиллера — Писарева, рентгенологическое, капилляро-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.

Проба Шиллера — Писарева (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на наличие воспаления. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720–740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20–40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, после чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствуют о стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50–60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4–6 в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.

С прогрессированием процесса появляется ряд новых симптомов: ПК, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгенологический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

В настоящее время используются следующие методы исследования: панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография. Они позволяют оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта более правильно и объективно, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите рентгенологически отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости с образованием нередко костных карманов (рис. 9.15, 9.16, 9.17).

Рис. 9.15. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти Генерализованный пародонтит средней тяжести.

Рис. 9.16. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.

Пародонтоз рентгенологически характеризуется склеротическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4–6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области

что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.

Рис. 9.17. Ортопантомограмма. Резорбция костной ткани альвеолярного края у зубов нижней челюсти со снижением высоты межальвеолярных перегородок на 1/4 — 1/3 их высоты. Контуры разрушенных перегородок ровные, четкие, очаги остеопороза отсутствуют — стадия стабилизации процесса .

Рис. 9.18. Использование градуированного пуговчатого зонда ВОЗ для измерения глубины парадонтального кармана.

Глубину кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда ВОЗ (рис. 9.18), штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности — по Е. Е. Платонову. Выделяют 3 степени подвижности зуба. При 1 степени отмечается подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях не более чем 1 мм; II степень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность и в небно-дистальном направлении; III степень — зуб подвижен во всех направлениях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Перспективным в изучении характера лародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Данные изменения глубины кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности — римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности.

Для дифференциальной диагностики различных видов заболеваний пародонта практическую помощь может оказать следующая таблица.

Таблица 9.1. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии пародонта

Симптомы Катаральный гингивит генерализованный Пародонтит генерализованный Пародонтоз
Изменение структуры ткани челюстей Отсутствует Изменена в зависимости от степени пародонтита Остеосклероз
Характер изменения гребней межальвеолярных перегородок Нет изменений Деструкция разной степени Нет изменений
Состояние окаймляющих кортикальных пластинок Сохранены Разрушены Сохранены
Наличие очагов остеопороза гребней Отсутствуют Очаги пятнистого остеопороза в активной фазе Отсутствуют
Характер контуров перегородок Четкие Нечеткие Четкие

Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревматические болезни, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) оно является одним из основных методов диагностики.

Заслуживают внимания и бактериоцитологические методы исследования, приемлемые для условий пародонтологических кабинетов или отделений (имеется в виду изучение микрофлоры десневых карманов), цитологическое исследование, а также определение эмиграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза. Метод М. А. Ясиновского применяется для оценки миграционной активности лейкоцитов.

Эксфолиативная патология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора она производится по методу Гимзы — Романовского, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например по Браше и Мак-Манусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках.

Пародонтальный индекс (PI). Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют пародонтальный индекс (PI), разработанный Russel (1956). Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. В сомнительных случаях ставится низшая из возможных оценок (табл. 9.2). Все оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный PI оценивают следующим образом:

0,1–1,0 — начальная и I стадия заболевания;

1,5–4,0 — наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания;

4,0–8,0 — III стадия заболевания.

Таблица 9.2. Пародентальный индекс (PI)

Оценка Клинические признаки
0 Воспаления нет
1 Легкий гингивит — имеется воспаление, но оно не охватывает весь зуб
2 Гингивит — воспаление полностью окружает зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет
6 Гингивит с образованием кармана — эпителиальное прикрепление повреждено, имеется пародонтальный карман, нарушения жевательной функции зуба нет, зуб не поврежден
8 Выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен

Кроме PI, состояние тканей пародонта можно учитывать с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Индекс РМА может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте; именно поэтому он называется индексом гингивита.

Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление альвеолярной десны (А) — 3. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов и всегда выражается целым числом.

Parma (1960) предложил свою модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парма вычисляют (в процентах) следующим образом:

Сумма получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба; при этом за число зубов в возрасте от 6 до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28; с 15 лет — 30.

Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов . Гигиеническое состояние полости рта, а также его динамику оценивают с помощью индекса гигиены Федорова — Володкиной следующим образом. Раствором Шиллера — Писарева смазывают вестибулярные поверхности 3 2 1 | 1 2 3 зубов.

В зависимости от количества налета разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов, 3/4 — 4 балла, 1/2 — 3 балла, 1/4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл.

Расчет производят по формуле:

где Кср — количественный гигиенический индекс; Kn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6).

В норме гигиенический индекс не должен превышать единицы.

Количественную оценку интенсивности налета можно проводить по трехбалльной системе: интенсивное окрашивание поверхности зуба — 3, слабое — 2, отсутствие окрашивания — 1.

Расчет производят по формуле:

где Scp — гигиенический индекс интенсивности налета зубов; Sn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6).

Г. Н. Пахомов (1974) модифицировал индекс Федорова— Володкиной, увеличив число зубов до 12:

Количественную и качественную оценку проводят так же, как по Федорову — Володкиной.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s. Этот индекс предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1–2 из других групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, наличие налета на 1/2 площади коронки — 2, на 2/3 — 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета производят оценку той поверхности, на которой налета больше. Более точный индекс налета получается, когда берут средние арифметические двух или четырех обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на общее число обследованных зубов, т. е. 6. Частное от деления и есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если индекс больше 1, это является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых.

В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет прицельно определить лечебную тактику. При этом используются доступные для врача критерии оценки — кровоточивость десен, наличие зубного камня, пародонтального кармана и его глубина.

Функциональные методы исследования. Эти методы находят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопародонтографию. Метод основан на измерении изменений электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленных пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности, что позволяет определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта — реопародонтограмма имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ реопародонтограммы включает визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн, что позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопародонтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта от структурных проводятся функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.

Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие ее от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотоплетизмограмма (ФПГ).

Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод позволяет проводить визуальное наблюдение ангиоархитектоники и определять функциональное состояние артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характер кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Изучение проводят с помощью контактного микроскопа, дающего увеличение в 100 раз, глубина просмотра ткани 800 мкм. Обследование проводят в трех зонах: в области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.

В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6–0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом.

Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: данный метод физиологичен, не повреждает слизистую оболочку.

Для исследования функционального состояния костной ткани в пародонтологии может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.

Изучение pH слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания.

Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Состав ее зависит от степени выраженности воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронномикроскопические и иммунохимические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике их лечения (противовоспалительная, склерозирующая терапия, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).

При необходимости следует прибегать к общеклиническим методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозурический профиль, УЗИ и др.) и обследования у специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Основные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.

Многообразие клинических проявлений болезней пародонта, их тесная связь с патологией внутренних органов и систем организма привели к тому, что пробле­ма их диагностики вышла далеко за пределы стоматологической клиники. Для раскрытия причин патологического процесса в пародонте необходимо углуб­ленное комплексное обследование пациента с учетом индивидуальных особеннос­тей течения заболевания. Обследование больных с патологией пародонта должно проводиться по определенному плану, состоящему из основных и дополнительных методов исследования.

Основные методы включают опрос и осмотр. При опросе следует выяснить жалобы больного, анамнез болезни, анамнез жизни, которые отражают субъектив­ные представления пациента о его болезни и общем состоянии.

Причины посещения и жалобы больного

1. Жалоб нет, патологию пародонта, особенно при начальных формах, выявля­ет стоматолог при проведении осмотра на предмет оказания терапевтической (са­нация) или ортопедической помощи.

2. Жалобы со стороны полости рта на кровоточивость десен при чистке или самопроизвольную, отечность десневого края, зуд и боли в деснах, запах из полос­ти рта, подвижность и смещение зубов, обнажение корней зубов, появление свищей и абсцессов, болезненность зубов от температурных раздражителей.

3. При жалобах на общее самочувствие пациенты отмечают быструю утомляе­мость, слабость, головную боль, повышение температуры при явлениях обостре­ния.

4. Контрольное посещение.

Анамнез заболевания.

1. Данность заболевания и возможная причина его развития.

2. Особенности течения заболевания: наличие обострений, их причина и частота.

3. Причины потери отсутствующих зубов.

4. Проводилось ли ранее лечение и каковы были его результаты. Выясняют ка­кие процедуры были эффективными в процессе лечения.

Анамнез жизни.

1. Возраст пациента.

2. Профессия пациента, характер производства и наличие профессиональных вредностей.

3. Необходимо выяснить и правильно оценить какими заболеваниями страдает пациент в настоящее время или какие он перенес заболевания и оперативные вме­шательства. Установлено, что сахарный диабет, заболевания системы крови, сер­дечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, бронхиты и бронхиальная астма, заболевания почек, ревматизм, полиартрит, бере­менность, опухоли, травма головы и шеи, прием лекарственных средств могут явить­ся причиной или усугубить заболевания пародонта.

4. Необходимо уточнить характер питания: регулярность, преобладание в пи­щевом рационе белков и углеводов, консистенцию употребляемой пищи, жевание на одной стороне. Режим и ритм жизни.

5. Важно выяснить наличие хронической интоксикации, под которой в настоя­щее время понимают: курение, употребление алкоголя, наркотиков.

6. Определенное значение имеет наследственный фактор.

7. Исключительно важно оценить уровень гигиены полости рта, ее регулярность.

2. Осмотр больного

Осмотр больного, относящийся к основным клиническим методам обследования, позволяет объективно оценить состояние пародонта. Его удобно проводить соблюдая этапы указанные ниже.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *