Данные объективного исследования

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного удовлетворительное. t° тела — 36,4°С.
Положение больного в постели активное. Сознание ясное. Лицо не выражает каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, астенический тип конституции.

Рост 178 см, масса тела 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена. Ногти не изменены.
Развитие подкожно-жирового слоя пониженное (толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки — 0,5 см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы (подчелюстные. шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное.
Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа.
Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна.
Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы,
слева — на 3 см выше уровня ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа —5 см, слева -6 см.
Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких (в см)

Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая — 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),
верхняя — на уровне III межреберья,
левая — 1,5 см кнугри от левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — левый край грудины, верхняя — на уровне IV ребра, левая — 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца
Тоны на верхушке сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов
Пульс 64 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 105/60 мм рт.ст., на правой руке -100/65 мм рт.ст.
Исследование вен — без особенностей.
Система пищеварения
Запах табака изо рта.
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. миндалины не увеличены. десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы.
Язык красной окраски, влажный, слегка обложен налетом белого цвета, грибовидные сосочки увеличены.
Живот не увеличен. Окружность живота на уровне пупка — 86 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется гимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. В пилоробульбарной области определяется положительный симптом Менделя.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная. неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 4 см. плотноэластической консистенции. гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии. глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии — 9 см, по срединной линии тела — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см.
Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, умеренно болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по Х ребру — длинник 8 см, поперечник — 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

IV Данные объективного исследования

1.Общий (наружный) осмотр

Общий вид: Общее состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное.

Телосложение нормостеническое, осанка – имеется сколиоз в грудном отделе, рост-170см, масса тела- 60кг.

Температура 36,8.

Выражение лица — спокойное. При осмотре головы, шеи, лица патологических изменений не наблюдается.

Кожные покровы: бледные, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний не наблюдается. Кожа сухая, тургор — умеренный. Ногти – розовые. Рост волос не нарушен

Подкожно-жировая: клетчатка выражена слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 2 см.). Распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, с размером небольшую горошину, подвижные, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не гиперемирована. Другие группы лимфатических узлов не пальпируется.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывание мышц отсутствует. Тонус сохранён. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система: Жалоб нет. Деформации со стороны костной системы отсутствуют.

Исследование суставов: Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. Суставы безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме. Болевые ощущения, хруст и крепитации при движении отсутствуют.

2.Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, дыхание через нос – свободное. Носовых кровотечений нет. Ощущения сухости в носу нет. Обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос – громкий, чистый. При осмотре нормальной формы, при ощупывание области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка бочкообразная .Правая и левая половин а грудной клетки симметричные. подключичные ямки обозначены слабо ,одинаково выражены с обеих сторон. Расстояния между рёбрами- увеличено ,ход ребер почти горизонтальный . Лопатки, ключицы выступают умеренно.

Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Дыхание ритмичное. Признаков затруднения дыхания не выявлено.

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание симметрично.

При сравнительной перкуссии слышен коробчатый звук. При топографической перкуссии определены границы лёгких:

Величина полей Кренига справа-5см слева-6 см.

Верхняя граница справа слева

Спереди на 3,5 см выше ключицы на 3,5см выше ключицы

Сзади на уровне от ростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница:

Окологрудинная линия 5 межреберье 5 межреберье

Среднеключичная линия 6 ребро 6 ребро

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия остистые отростки 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

Среднеключичная линия 4см —

Средняя подмышечная линия 6см 6см

Лопаточная 4см 4см

Аускультация легких: дыхание тяжелое, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

3. Сердечно — сосудистая система

Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен.

Артериальное давление 120/70. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя в 3 межреберье у левого края грудины левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке,ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

4. Система органов пищеварения

Ротовая полость: При осмотре полости рта язык нормальных размеров, влажный, обложен белым налетом, выраженность сосочкового слоя плохая. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десна розового цвета, нормальной влажности.Состояние зубов нормальное.

Аппетит сохранён, стул 1-2 раза в сутки, умеренный, оформленный, коричневого. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не наблюдалось.

Живот: Округлой формы, симметричный.

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно-плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10-12 см в виде валика. Привратник не пальпируется.

При перкуссии органов брюшной полости выслушивается тимпанический звук. Жидкость не обнаруживается.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень: болезненность в правом и левом подреберьях отсутствует, симптом поколачивания (Ортнера) отрицательный, также и в области поджелудочной железы, симптомы Василенко и Керра-Гаумена – отрицательные. Печень не выходит из под края реберной дуги.

При перкуссии по Курлову определены границы печени: 1) первый размер по правой среднеключичной линии – 11 см.; 2) второй размер по передней срединной линии – 8 см.; 3) третий размер от верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги – 7 см..

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра. Симптом Склярова отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *