Дифференциальная диагностика кавернозного туберкулеза

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)

При ряде заболеваний органов дыхания в легких возникают полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания, как хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная гипоплазия. Особенно это важно при нетипичных проявлениях патологического процесса, когда обнаружить МБТ сразу не удается.

Хронический абсцесс легкого – критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения.

В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса легкого, лечение которого не дало полного эффекта; у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – контактирование с туберкулезными больными, заболевание туберкулезом в прошлом или длительное течение туберкулезного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.

В период клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Иногда может быть упорное кровохарканье. У более тяжелых больных отмечаются дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде «барабанных палочек». Физикальные данные, как правило, малоинформативны.

При кавернозном туберкулезе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном – нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре – отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей – бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.

Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пневмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса – чаще в средних или нижних отделах легкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких на фоне фиброза выявляются деформированные толстостенные полости в верхних отделах легких, соответствующее легочное поле сужено в объеме, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках легких чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулезе рентгенологически определяется изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто обнаруживается эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного с хроническим абсцессом повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причем мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз не столь высокий, мокрота без запаха.

Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости абсцесса выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулезе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессировать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования в мокроте чаще всего находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулезе у большинства больных обнаруживаются МБТ.

В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному клиническому эффекту через 15–20 дней от начала лечения. Рентгенологическая картина при хроническом абсцессе изменяется меньше. Могут рассасываться участки инфильтрации, а полость сохраняется.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врожденное заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную, а возможно и определяющую, роль в их формировании играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врожденная слабость бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т. д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательный сбор анамнеза с опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония, а также корь, коклюш. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда полным ртом), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на здоровый бок, наклон туловища вперед и т. д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается нечасто, главным образом у тяжело больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокроты может не быть совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота слизистогнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулезе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха.

Одышка при физической нагрузке характерна для обоих заболеваний. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью отмечаются боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. В период обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, состояние подавленности (обычно при наличии зловонной мокроты).

Внешний вид большинства больных бронхоэктатической болезнью не имеет характерных особенностей. Лишь при тяже-лом течении отмечается некоторая задержка в физическом развитии. Цианоз, а также пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» встречаются не у всех больных. Тем не менее в далеко зашедших случаях бронхоэктатической болезни наблюдается одутловатость лица, акроцианоз, бочкообразная грудная клетка. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерна бледность кожных покровов, похудание, астеническая грудная клетка. Пальцы в виде «барабанных палочек» встречаются реже, чем при бронхоэктазиях. Перкуторные данные чаше скудные. При аускультации в зоне наличия бронхоэктазов определяются крупнои среднепузырчатые хрипы, а также жесткое дыхание. У больных туберкулезом катаральные явления менее выражены. На обзорной рентгенограмме бронхоэктазии можно заподозрить по характерной ячеистости на фоне усиленного легочного рисунка, которая наблюдается у 80% больных, а также по таким признакам, как уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого. При этом междолевые границы смешаются в сторону пораженной доли, тени сморщенных (ателектазированных) нижних долей нередко представляются треугольниками, прилежащими к нижнему отделу средостения. Иногда можно выявить «среднедолевой синдром» – уменьшенная в объеме и уплотненная средняя доля на боковой рентгенограмме выглядит в виде характерной полосы затемнения шириной 2–3 см, идущей от корня к переднему реберно-диафрагмальному синусу. Иногда расширенные бронхи выглядят как небольшие полостные образования, что и позволяет заподозрить туберкулез.

Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, являлась бронхография, однако в настоящее время изменения отчетливо выявляются на КТ. Обнаруживают как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе описана выше. Микобактерии туберкулеза у больных бронхоэктазиями не выявляются.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более или менее длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля справа. Длительное и тяжелое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к формированию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения – очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.

Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, ингаляции бронхолитиков в сочетании с антисептиками дают быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. Хороший эффект наблюдается при санационных бронхоскопиях. При туберкулезе подобное лечение неэффективно.

Клиническая картина центрального рака легкого с распадом разнообразна. Она зависит от локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т. д.

Кашель является наиболее частым и постоянным симптомом. На ранней стадии развития опухоли кашель зависит от воспалительных изменений слизистой бронха, вызываемых растущим эндобронхиально раком. Позднее он обусловлен стенозом бронха и всем комплексом локальных изменений ателектазом, воспалением, распадом, которые раздражают рецепторы легкого и бронхов. Вначале кашель сухой, постепенно усиливается и иногда принимает приступообразный характер. Часто кашель становится мучительным, с надрывом. Затем он может смениться на влажный, появляется небольшое количество мокроты. При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако иногда он также может быть сильным, приступообразным, но в большинстве случаев не столь мучительным. Появление крови в мокроте является важным симптомом рака легкого. Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже сгустков. Изредка при развитии опухоли с распадом можно наблюдать мокроту в виде «малинового желе». Часто при центральном раке наблюдается длительное микрогемоптоэ, т. е. нахождение в мокроте эритроцитов при отсутствии видимых признаков кровохарканья. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легочные кровохарканья и кровотечения также нередкий симптом. Чаще они быстро прекращаются, однако иногда имеют упорный характер, возможны и профузные кровотечения.

Боль в груди встречается при раке легкого приблизительно в 50–75% случаев. Характер ее различен – тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т. д. Боль может охватывать определенную область или всю половину грудной клетки. Иррадирует в руки, лопатку, шею, живот и т. д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении ребер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулезом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.

Значительное число больных раком легкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фибрознокавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью_интоксикации. При раке легкого иногда наблюдается повышение температуры. Объясняется это, скорее всего, некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии. Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, при-соединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анемия – более редкий симптом.

Потеря массы тела является частым симптомом рака легкого, зависимым от раковой интоксикации, вторичных воспалительных процессов. При помощи пальпации можно выявить увеличение лимфатических узлов в надключичной («вирховская» железа) и подмышечных ямках, консистенция их плотная. При их обнаружении необходимо осуществлять биопсию. Перкуторно – притупление легочного звука, переходящее в тупость при развитии ателектаза. Данные аускультации зависят от размера опухоли, наличия распада, ателектаза, сопутствующей пневмонии.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого разнообразна. При сужении просвета бронха, а затем полной его обтурации развивается снижение прозрачности сегмента или доли легкого (гиповентиляция), а затем ателектаз. При ателектазе наблюдается одностороннее затемнение того поля, куда воздух не проникает, купол диафрагмы часто приподнимается. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста, от периферии затемнения в паренхиму легкого исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, проявляющиеся вследствие ограниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая большую часть лимфоузлов средостения, что хорошо выявляется на КТ. Полость распада при центральном раке имеет свои особенности – контуры ее негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления среди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жидкости. На томограммах, обычных и особенно компьютерных, часто дренирующий бронх не обнаруживается вообще или обнаруживается значительное суженным – «симптом культи». На компьютерной томограмме хорошо выявляется раковый узел (рис. 84). При фиброзно-кавернозном туберкулезе обнаруживают деформированные, обычно толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они располагаются обычно в верхних отделах легких на фоне фиброзных и очаговых изменений.

При исследовании крови у больных центральным раком легкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ до 60 мм/ч и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40–45 мм/ч. Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на МБТ и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж и исследуется бронхоальвеолярный смыв, а также мазки-отпечатки на МБТ и атипические клетки. При необходимости производится торакотомия или видеоторакоскопия с биопсией.

В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулезного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулезная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается само-чувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.

Основные морфологические изменения при кистах и кистозной дисплазии (гипоплазии) легких (поликистозе) связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определенных участках легкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.

Неинфицированным кистам свойственна доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. В этих случаях заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом обследовании, последующей томографии и КТ. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложненная, инфицированная, нагноившаяся киста): появляются кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда – в зрелом возрасте. После появления первых симптомов вторичного воспаления процесс принимает хроническое течение и, несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.

Одной из основных жалоб больных является одышка, свидетельствующая о дыхательной недостаточности. Появляется она незаметно, исподволь, начиная все больше и больше беспокоить больного. С развитием легочной гипертензии и легочного сердца больные становятся тяжелыми «дыхательными инвалидами». При обострении появляются кашель, иногда кровохарканье. Кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, температура повышается до субфебрильных цифр (реже – более высоких).

Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неосложненной кисте отличает ее от фиброзно-кавернозного туберкулеза, для которого характерны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время у больных кавернозным туберкулезом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.

Как видно из изложенного, при осложненных нагноившихся кистах клиническая картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.

Внешний вид больного с кистозной дисплазией изменяется мало. Деформации пальцев, «барабанные палочки» встречаются редко. У больных с далеко зашедшими вторичными диффузными изменениями появляются цианоз, одышка при физическом напряжении, а затем и в покое. Похудание характерно для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать кистозную дисплазию легкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см и более, более отчетливо видимые на томограммах и особенно на КТ, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объем пораженной части легкого. При осложненных инфицированных кистах у части полостей стенки утолщаются, контуры деформируются, что затрудняет диагностику. Органы средостения подтягиваются в больную сторону. У больных туберкулезом количество полостей меньше, они деформированы.

Очень большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на МБТ различными методами. Их постоянное отсутствие не характерно для туберкулеза.

Таблица 10. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, распадающегося рака, кистозных изменений (воздушных кист)

Симптомы Фиброзно-кавернозный туберкулез Распадающийся рак Кистозные изменения
Анамнез Контактирование с больным, заболевание туберкулезом Курение, ХНЗОД Иногда длительный кашель, часто без особенностей
Общее состояние больного Удовлетворительное, нередко тяжелое Нарастающее ухудшение Удовлетворительное
Характер мокроты Слизисто-гнойная, иногда с примесью крови Слизистая, жидкая, часто с примесью крови Отсутствует, скудная, увеличивается при инфицировании, гнойная
Наличие МБТ в мокроте Обнаруживаются повторно Отсутствуют, иногда однократное обнаружение Стойкое отсутствие
Атипические клетки Отсутствуют Обнаруживаются Отсутствуют
Рентгенологическая картина
Стенка полости Одинаковой толщины, нередко деформирована Широкий интенсивный вал вокруг полости, толщина неравномерна. утолщение в нижней медиальной части Тонкие, четкие, ровные; при инфицированных кистах деформация. утолщение, наряду с ними — тонкостенные
Внутренняя стенка Гладкая Неровная, бухтообразная Гладкая
«Дорожка» к корню Тяжистая, широкая Груботяжистая, широкая, одно-контурная Отсутствует
Бронхогенное обсеменение Как правило, имеется Отсутствует Отсутствует
Изменения в лимфоузлах корней легких Отсутствуют Частое увеличение лимфатических узлов (метастазы) Отсутствуют
Гиповентиляция ателектаз Редко Часто Отсутствует
Увеличение периферических лимфоузлов Нехарактерно Часто Отсутствует
Данные бронхоскопии Катаральный бронхит, специфические изменения Обнаружение опухолей, стеноз просвета бронхов Изменения в бронхах чаше отсутствуют
Противотуберкулезная терапия Частичный эффект Неэффективна Неэффективна

Таблица 11. Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза, бронхоэктатической болезни и хронического абсцесса легкого

Симптомы Фиброзно-кавернозный туберкулез Бронхоэктатическая болезнь Хронический абсцесс легкого
Анамнез Контакт, перенесенный туберкулез Часто врожденные, кашель с детства Пневмония, острый абсцесс
Общее состояние Удовлетворительное, нередко тяжелое Удовлетворительное, при обострении ухудшается Удовлетворительное, при обострении ухудшается
Характер мокроты Слизисто-гнойная Обильная, гнойная, слоистая Обильная, нередко с гнилостным запахом
Наличие МБТ в мокроте Обнаруживаются Отсутствуют Отсутствуют
Анализ крови Небольшой лейкоцитоз, повышена СОЭ В период обострения — нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ Нейтро ильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышена СОЭ
Рентгенологические данные
Характер и стенка полости Одинаковой толщины, нередко деформирована, внутренняя стенка ровная Тонкостенные, небольшие, расположенные на фоне грубопетлистого рисунка Округлая полость, неравномерная зона перифокального затемнения, горизонтальный уровень при обострении
Бронхогенные отсевы Обычно имеются старые и свежие Нет Нет
Легочное поле Сужено в зоне поражения, смешение средостения Размеры обычно без изменений Размеры без изменений
Данные бронхоскопии Катаральный эндобронхит, специфические изменения Расширение бронхов по типу цилиндрических, мешотчатых, гроздевидных образований Отек, гиперемия слизистой, фибринозные наложения
Противотуберкулезная терапия Частичный эффект Эффекта нет Эффекта нет
Противовоспалительное лечение Эффекта нет Умеренный эффект Умеренный эффект

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Перельман М. И., Корякин В. А.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких рентгенологически характеризуется наличием каверн.

При кавернозном туберкулезе каверна располагается в легком, не имеющем выраженных фиброзных, инфильтративных и очаговых изменений. Соответственно отсутствуют симптомы интоксикации, кашель, отделение мокроты, одышка, хрипы в легких.

В большинстве случаев кавернозный туберкулез формируется в процессе лечения из других форм туберкулеза легких. В связи с этим обычно не возникает больших трудностей при дифференциальной диагностике.

Изолированные полости в малоизмененном легком наблюдаются при хроническом абсцессе, распадающемся раке, воздушных кистах.

Иногда за каверну в легком принимают кольцевидные тени, обусловленные ограниченным скоплением воздуха в плевральной полости, диафрагмальной и медиастинальной грыжей.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в разных проекциях позволяет установить легочную или внелегочную локализацию воздушной полости.

В настоящее время клинические проявления абсцесса легкого стали менее выраженными, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Клиническая картина хронического абсцесса характеризуется более острым, чем у туберкулеза, началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с гнойной мокротой, иногда кровохарканьем.

Против туберкулеза свидетельствуют отрицательная туберкулиновая реакция, отсутствие МБТ в мокроте, в гемограмме — резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз.

При наличии в зоне абсцесса старых туберкулезных очагов в мокроте однократно могут быть обнаружены единичные МБТ.

Локализуется абсцесс чаще в нижних отделах легких. Рентгенологически вокруг полости абсцесса выявляется широкая зона перифокального воспаления легочной ткани. Наружный контур стенки полости — нечеткий, внутренний — неровный, «бухтообразный». Эти признаки, а также наличие в полости горизонтального уровня жидкости, отсутствие в легких туберкулезных изменений свидетельствуют о наличии абсцесса.

Иногда абсцесс не имеет характерной рентгенологической картины: полость локализуется в верхнем отделе легкого, имеет тонкие стенки, небольшой размер и не содержит жидкости, т. е. напоминает туберкулезную каверну. В этом случае у больного необходимо тщательно изучить анамнестические и клинические данные.

Кавернозный туберкулез следует дифференцировать от распадающегося рака. Об опухолевой природе полости свидетельствуют нарастающее ухудшение самочувствия больного, наличие в мокроте опухолевых клеток и отсутствие МБТ.

Рентгенологически для раковой полости характерна широкая зона перикавитарной инфильтрации в результате прорастания рака в окружающую легочную ткань. Внутренний контур стенки полости неровный, ширина стенки неравномерная, наибольшая в нижнем полюсе опухоли.

В отличие от тонкой, полосковидной, малоинтенсивной отводящей «дорожки» при кавернозном туберкулезе раку свойственна широкая, тяжистая «дорожка». Часто при раке, располагающемся в корне легкого, наблюдаются увеличенные лимфатические узлы.

Рентгенологическое обследование больного раком легкого должно включать томографию средостения. Это дает возможность детально изучить состояние лимфатических узлов, выявить сужение, обтурацию или «обрыв» бронхов.

Уточнить состояние бронхов помогает также бронхоскопия и компьютерная томография. Возможно сочетанное поражение легких туберкулезом и раком (в области посттуберкулезных изменений, в полости туберкулезной каверны).

Диагностика рака в таких случаях также основывается на данных клинико-рентгенологического, лабораторного и эндоскопического исследований.

Нередко за туберкулезные каверны принимают воздушные солитарные кисты легкого. Для больных с кистами характерны стойкое клиническое благополучие, отсутствие хрипов в легких. Больные не выделяют МБТ. Рентгенологически кисты имеют тонкие ровные стенки, окружающая их легочная ткань не изменена, нет очагов, «дорожки» к корню легкого.

Трудно отличить кавернозный туберкулез от нагноившейся кисты.
Помогают постановке диагноза кисты следующие клинические признаки: явления интоксикации, отсутствие МБТ в мокроте и обнаружение гнойной неспецифической микрофлоры, а также регрессирование воспаления под влиянием антибиотиков широкого спектра действия.

По клиническому течению бронхоэктазы могут напоминать фиброзно-кавернозный туберкулез. В анамнезе у больных с бронхоэктазами отмечаются повторные пневмонии, хронический бронхит, у детей — корь, коклюш с осложненным течением. Характерны обилие влажных хрипов в легких, большое количество гнойной мокроты, в которой обнаруживается разнообразная патогенная микрофлора.

Для исключения туберкулеза важны многократные исследования мокроты на МБТ. Полости бронхоэктазов, как правило, локализуются в нижних долях легких, туберкулезные каверны — в верхних. Для определения вида бронхоэктазов, их количества и локализации производят компьютерную томографию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *