Дифференциальная диагностика беременности

Беременность и роды

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Тесты на наличие беременности — точные маркеры беременности, которые используют мочу (качествен­ный) или сыворотку (количественный) для опреде­ления содержания человеческого бета-хорионгонадо- тропина (Б-ХГЧ).

Исследования мочи обычно положительны во вре­мя первого пропущенного периода. Концентрации Б-ХГЧ в диапазоне 25-50 мМЕ/мл определяются в качественных пробах мочи, о Набор для определения беременности в домашних условиях по ХГЧ в моче. ХГЧ поддается обнаруже­нию в течение 1-2 недель после оплодотворения, но беременность не может быть обнаружена до им­плантации. Самая высокая чувствительность (97%) домашних тестов на наличие беременности отме­чается на первой неделе после первого дня пропу­щенного периода, о Сывороточные пробы на беременности показыва­ют Б-ХГЧ уже на уровне 10-15 мМЕ/мл, и средние уровни практически соответствуют гестационно- му возрасту в течение первого триместра. При здо­ровых беременностях уровни Б-ХГЧ удваиваются каждые 1,4-2 дня, увеличиваясь в геометрической прогрессии до 8-10 недели развития плода, а затем несколько уменьшаются и остаются устойчивыми всю беременность. Каждые 48 часов предполагается увеличение минимум на 66%. Адекватное повыше­ние уровней Б-ХГЧ в двух количественных (сыво­роточных) тестах на наличие беременности, взятых с интервалом 48 часов, подтверждает нормальное развитие беременности.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

  • Для подтверждения и определения срока беременно­сти может использоваться трансвагинальное ультра­звуковое исследование. Сонографические ориентиры, такие как гестационный мешок и фетальный полюс, тесно связаны с Б-ХГЧ.
  • Гестационный мешок обычно виден на 4,5-5 неделе беременности, а уровень Б-ХГЧ больше 1000 мМЕ/мл. о Двойной децидуальный признак — толстое гипер- эхогенное (белое) кольцо, которое окружает геста­ционный мешок. Желточный мешок—раннее пи­тание для эмбриона — заметен с шестой недели, когда уровни Б-ХГЧ больше 2500 мМЕ/мл. о Фетальный полюс виден при 7-недельной беремен­ности с уровнями Б-ХГЧ больше 5000 мМЕ/мл. о Ультразвуковые измерения гестационного мешка и длины плода от темни до ягодиц (рис. 4-4) явля­ются очень точным средством установления ПДР. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в первом триместре подтверждает гестационный возраст в пределах ±4 дня.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз беременности включа­ет несколько гинекологических и негинекологических состояний. Состояния, проявляющиеся увеличением матки или объемным образованием в брюшной полости, включают следующее:

Лейомиомы матки — доброкачественные опухоли, которые исходят из гладкомышечных клеток мат­ки. Хотя большинство женщин с симптоматически­ми лейомиомами находится в возрастном диапазоне 30-40 лет, опухоли иногда обнаруживаются и у под­ростков. Миомы возникают как одиночные или мно­жественные опухоли, бывая как микроскопического, так и большого размера. Миома 20 см часто имитиру­ет беременность увеличенным размером и полнотой живота, но может быть дифференцирована при уль­тразвуковом исследовании.

  • Увеличенные придатки и тубоовариальные абсцессы. Двуручное исследование часто позволяет отличить объемное образование придатков от увеличенной матки. Тубоовариальный абсцесс отличается болез­ненностью при смещении шейки и болью в животе. Оба состояния могут быть точнее оценены чрезвлагалищной ультрасонографией.

Аменорея возможна при следующих состояниях:

  • Гипертиреоз. Репродуктивные симптомы могут включать гипоменорею, нерегулярную менструацию, бесплодие и сниженное либидо. Болезнь Грейвса — самая частая причина среди молодых пациенток; ее общие симптомы — нервозность, усталость, непе­реносимость тепла и тахикардия. Гипертиреоз под­тверждается недостаточным содержанием или отсут­ствием тиреотропного гормона (ТТГ) и увеличенным тироксином (Т4).
  • Синдром Шихена — форма приобретенного гипопи- туитаризма; апоплексия гипофиза (внезапное невро­логическое нарушение вследствие цереброваскуляр­ного заболевания) может произойти в послеродовом периоде привести к тяжелой гипогликемии и гипо­тензии. Острые симптомы могут включать тяжелую головную боль и двусторонние изменения зрения, а отдаленные симптомы зависят от того, какие гор­моны потеряны (то есть, ТТГ, ФСГ и лютеинизирующий гормон , пролактин, адренокортикотроп- ный гормон и соматотропин ), и степени гормонального дефицита. Диагноз устанавливается на основании низкого уровня тропинов в сочетании с низкими уровнями целевых гормонов.

Преждевременная менопауза, определяемая как пер­манентная аменорея у ранее менструировавшей жен­щины до достижения 40-летнего возраста; приблизи­тельно у 10% женщин менопауза наступает к 46 годам. Вазомоторные симптомы (например, приливы) и не­регулярность менструаций обычно предшествуют прекращению менструации приблизительно за четы­ре года. Уровень фолликулостимулирующего гормо­на (ФСГ) больше 40 мМЕ/мл помогает подтвердить это состояние, но он может понизиться снова, если возвращаются овуляторные циклы.

Состояния, которые могут проявляться симптомами беременности, включают следующее:

  • Внематочная беременность — важный диагноз, кото­рый нужно исключить у женщин с положительным тестом на наличие беременности, болью в животе или влагалищным кровотечением. Трансваганальное ультразвуковое исследование полезно для дифферен- цировки внутриматочной и эктопической беремен­ности в сочетании с последовательным определением Б-ХГЧ. Внематочная беременность (т.е. одновремен­но внутриматочная и эктопическая беременность) от­мечается в одном из 30000 случаев беременности.
  • Псевдобеременность — психиатрическое состояние, при котором женщина думает, что она беременна, ко­гда фактически это не так. У нее могут быть симптомы и поведение, совместимые с диагнозом беременности, включая увеличение веса, боль в животе и ощущения движения плода. Подтверждающие лабораторные данные отрицательны, хотя нередко женщина не счи­тает их убедительными.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Принятие решения. Многие женщины и их партнеры сталкиваются с незапланированной беременностью. Выбор включает сохранение беременности и заботу о младенце, продолжение беременности и помещение младенца в приемную семью или прерывание бере­менности путем медицинского или хирургического аборта. Для принятия решения парам нужна под­держка и информация.

Методы предотвращения или прекращения нежела­тельной беременности включают следующее:

  • Экстренные противозачаточные средства (ЭК) — два пероральных метода могут использоваться в течение 72 часов после незащищенного полово­го акта (или несостоятельности контрацептива), чтобы предотвратить беременность. ЭК, как и дру­гие гормональные противозачаточные средства, могут ингибировать имплантацию оплодотворен­ного яйца.Эти средства — не абортогенные, они предотвращают беременность прежде, чем про­изойдет имплантация. Они не нарушают уже состо­явшуюся беременность, и нет никаких доказанных медицинских противопоказаний к их использова­нию. Средства являются наиболее эффективными, когда первая доза принята в течение 12 часов после незащищенного акта; каждая 12-часовая задержка начала использования уменьшает эффективность на 50%.
  • Левоноргестрел является альтернативным вари­антом (уменьшает вероятность беременности на 89%). Побочные эффекты включают тошно­ту (приблизительно 25%) и рвоту (10%). Стан­дартный режим дозирования левоноргестрел а— одна таблетка 0,75 мг как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного акта, и еще дна таблетка 12 часов спустя. Он также может прини­маться однократно (1,5 мг).
  • Использование пероральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол плюс либо лево­норгестрел, либо норгестрел (уменьшает вероят­ность беременности на 75%). Приблизительно 50% принимающих препараты испытывают тош­ноту и 20% испытывают рвоту. Использование таких оральных противозачаточных средств, как ЭК требует соблюдения режима, который вклю­чает две дозы—одна доза, принятая как можно скорее в течение 72 часов после незащищенно­го акта, и вторая доза, принятая 12 часов спустя. Каждая доза должна включать по крайней мере 100 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норгестрела или 0,5 мг левоноргестрела.
  • Медицинский аборт (т.е. использование лекар­ственных препаратов, вызвающих аборт). Такие аборты составляют 5—6% абортов, выполняемых в Соединенных Штатах.Медицинский аборт — выбор для женщин, которые желают прервать бе­ременность в срок до 63 дней (начиная с первого дня последнего менструального цикла). Эффек­тивность различных режимов варьирует от 88% до 99%. Режимы, включающие 200 мг орально­го мифепристона с последующим интравагинальным введением 800 мкг мизопростола в интервале от 6-8 часов до 72 часов, оказались наиболее эффективными при меньшем количестве побочных ктов и более низкой стоимости.Побочные екты медицинского аборта с использованием мифепристона и мизопростола включают тошно­ту (20-52%), терморегуляторную дисфункцию (т.е. лихорадку, ознобы, приступообразное ощущение жара; 9-56%), головокружение (12-37%), головную боль (10-37%), рвоту (5-30%) и диарею (1-27%). Хирургический (аспирационный) аборт. Этот ме­тод может выполняться амбулаторно при бере­менности до 13 недель н имеет частоту серьезных осложнений < 1 на 200 случаев.4 Существуют опи­сания и других методов.

Ведение беременности

Несмотря на широкое распро­странение пренатальной помощи, доказательства ее эффективности ограничены. Пренатальная помощь, предлагаемая семейными врачами, очевидно, обеспе­чивает преимущества для здоровья матери и ребенка непрерывностью ухода и длительными отношения­ми, а также большей вероятностью своевременной помощи младенцам. Будущее исследование должно изучить, приносит ли расширенная пренатальная по­мощь пользу некоторым группам женщин, т. е. моло­дежи, незастрахованным женщинам и женщинам из этнических групп повышенного риска. Обычные по­сещения обеспечивают возможности скрининга, ле­чения осложнений, заблаговременных рекомендаций и просвещения.

Помощь в первом триместре включает детальный анамнез, чтобы выявить предпочтения в области медицины и здорового образа жизни, а также про­блемы предшествующих беременностей, требую­щие лечения (например, использование более без­опасных лекарств при беременности, прекращение курения, предгестационный диабет).

Выполняется первичное обследование таза на пред­мет выявления анатомических дефектов родовых путей и скрининг на гонорею и хламидноз. Скрининговые лабораторные исследования вклю­чают группу крови (D (Rh) фактор), поверхност­ный антиген гепатита В, тест на сифилис, бак­териологическое исследование мочи и ВИЧ для групп риска.

Проверяется кровяное давление и вес. Мультивитаминная добавка с фолиевой кисло­той принимается один раз в день. В недавнем мета-анализе использование поливитаминных добавок обеспечило последовательную защиту против дефектов нервной трубки, сердечно-со­судистых дефектов и дефектов конечностей при исследованиях различных типов, включая рандо­мизированные контролируемые исследования. Фолиевую кислоту (40G-80G мкг/сут.) в идеале нужно начать принимать в период подготовки к беременности и продолжить во время беремен­ности.

Рекомендуется ежедневный прием пищевых доба­вок, содержащих минимум 30 мг железа (можно начать во втором триместре). Хотя было проде­монстрировано, что они увеличивают уровни гемоглобина в материнской крови, как в дородо­вом, так и в послеродовом периоде, недостаточно информации о клинических исходах у матерей и младенцев.

Общие хронические заболевания, которые могут потребовать изменения лечения или более интен­сивного контроля, включают астму (например, самая низкая доза стероидов и прикрытие анти­стрессовой дозой в родах), гипертензию (напри­мер, более безопасное лечение таким средством, как альфа-метилдофа, возможное прекращение мочегонных средств и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента ), болезнь щитовидной железы (например, коррекция лечения) и судорожные нарушения (например, возможный тератогенный эффект фенитоина, у 50% нарастают приступы), о Помощь во втором триместре включает продолже­ние контроля, поддержки и просвещения. Женщин обязательно опрашивают относительно новых симптомов и страхов, включая прямые вопросы об интимном насилии партнера (выявляется у 20% бе­ременных женщин).

Проводится обычное измерение веса матери, кро­вяного давления, высоты дна матки и сердечных тонов эмбриона.

Скрининг во втором триместре может включать серологические пробы матери (например, чет­верной тест включает сывороточные маркеры материнского сывороточного альфа-фетопротеина, эстриола, Б-ХГЧ и ингибина А, и обна­руживает 86% младенцев с синдромом Дауна с частотой ложноположительных результатов 8,2%), амниоцентез, 1-часовую глю­козу (гестационный диабет) и скрининг антител у резус-отрицательных женщин. УЗИ на 18—20 неделе беременности — стандарт помощи во многих регионах; однако, современные данные не дают оснований связать обычный ультразву­ковой скрининг при беременности с улучшением исходов для новорожденных.Рекомендуется здоровая диета и умеренная физиче­ская нагрузка, о Помощь в третьем триместре включает подготов­ку к родам и уходу за новорожденным, контроль и поддержку.

Рекомендации на основе фактических данных включают повторный скрининг на гепатит В, сифилис, гонорею и хламидиоз в группах с высо­ким риском (т. е. женщины моложе 25 лет с двумя или больше половыми контактами, проститутки и женщины с сифилисом или гонореей) и скри­нинг на стрептококк группы В при беременности 35-37 недель.

Разъясняют преимущества кормления грудью до шести месяцев и обсуждают варианты родов.

Часто рекомендуются курсы по деторождению, но подтверждение их полезности не установлено.

Роды и деторождение:

Роды. Собственно роды определяются как прогресси­рующее раскрытия шейки с сокращениями матки. Сгла­живание, процесс истончения шейки, происходит перед и во время родов. Традиционно роды разделяются на три стадии:

  • а. Первая стадия подразделяется на скрытую (1-20 часов), характеризующуюся более умерен­ными и менее частыми сокращениями, и активную (в среднем пять часов у повторнородящих и восемь у первородящих), когда шейка раскрывается от 4 см до полного раскрытия (10 см) с более сильными, регулярными сокращениями, длящимися 60 секунд или больше.
  • б. Вторая стадия начинается, когда раскрытие полное, и заканчивается рождением ребенка; в среднем она продолжается 20 минут у повторнородящих и 50 минут у первородящих.
  • в. Третья стадия продолжается от рождения ребенка до отслойки плаценты (до 30 минут считается нор­мальным).
  • Деторождение требует гибкости и терпения. Нет дока­зательств, подтверждающих пользу рутинного исполь­зования при родах таких традиционных мероприятий, как отказ в еде и питье, выполнение клизм и бритье промежности. Есть много возможностей для увеличе­ния комфорта и облегчения процесса родов и рождения.

Например:

  • а. Возможность перемещаться и частые изменения положения (например, на боку, прямо) во время родов.
  • б. Наличие поддерживающего при родах спутника, например, партнер, сиделка).

возможности обезболивания включают влияние поддерживающего спутника, физический контакт, массаж, теплый душ, ингаляцию закисью азота, нар­котическое обезболивание и региональную аналге- зию (например, блокады и эпидуральная анестезия). Эпидуральная блокада дает хорошее обезболивание, но повышается риск частого использования оксито- цина, щипцов и кесарева сечения.18

Нет никаких доказательств, поддерживающих рутин­ный электронный мониторинг плода,19 эпизиотомию20 и роды в положении лежа на спине.21

Женщины, которые имеют положительные посевы на стрептококк группы В, должны получить антибиотико- профилактику в родах (например, внутривенно пени­циллин G у женщин, не страдающих аллергией).

РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Обнаружение беременности с помощью домашних тестов проводят в первой утренней порции мочи. Са­мые точные получаются через неделю после даты ожи­даемой менструации, при помощи входящего в тесто­вый набор контейнера для сбора мочи, и при условии выполнения теста немедленно после сбора мочи, или, если моча была заморожена, после доведения до ком­натной температуры (20-30 минут). Обычные при­чины негативного прочтения результата теста, когда женщина фактически беременна, включают слишком раннее тестирование (т. е. раньше или в первый день пропущенного периода), использование вощеного контейнера для сбора мочи, наличие в контейнере остатков мыла или проверка охлажденной мочи.
  • Профилактика беременности. Использование проти­возачаточных средств резко уменьшает вероятность незапланированной беременности (ежегодно береме­неют только 8% женщин, использующих перораль- ное противозачаточное средство, и 15% из тех, чьи партнеры используют презерватив).1 Очень многие беременности возникают, когда женщина прекра­щает пользоваться одним средством, не заменяя его другим; нужно проинформировать женщин о втором методе, который они могут использовать, если пер­вый выбранный оказывается неудовлетворительным, и о доступности экстренного контрацептива.
  • Выбор вида аборта. Приблизительно 6% абортов вы­полняется медикаментозно и приблизительно 90%— путем хирургического кюретажа. Преимущества медикаментозного аборта вклю­чают более раннее выполнение, предотвращение операции в большинстве случаев и большую кон­фиденциальность. Медикаментозный аборт дей­ствительно вызывает больше кровотечений, чем хирургический аборт, и мышечные спазмы мо­гут быть тяжелыми. При любом медикаментоз­ном методе существует некоторая степень ожида­ния и неуверенности (изгнание длится несколько дней), и требуется повторное посещение клиники. Дополнительные побочные эффекты медицинско­го аборта мифепристоном и мизопростолом вклю­чают тошноту, лихорадку, приступы жара, голово­кружение, головную боль, рвоту и понос.10 о Преимущества хирургического аборта—немедлен­ное разрешение, завершение беременности произ­водится в предсказуемом промежутке времени, кровотечение обычно незначительное и часто до­статочно одного посещения. Частота серьезных осложнений < 1 на 200 случаев; потенциальные осложнения включают инфекцию, задержку в мат­ке кровяных сгустков и травму шейки или матки.

Планирование беременности начинается с беседы до зачатия, в идеале, за 3-6 месяцев, чтобы обсудить во­просы здорового образа жизни, оценить степень рис­ка и медицинское вмешательство, о Следует минимизировать воздействия внешней среды, которые неблагоприятно влияют на плод (например, пестициды, растворители, удобрения и тяжелые металлы). Женщины, которые работают в медицинских стационарах, должны избегать воз­действия ионизирующей радиации, химиотерапев­тических средств и мизопростола. о Прием 400 мкг/сут. фолиевой кислоты до беремен­ности, а также в ее раннем периоде уменьшает риск дефектов нервной трубки, о Некоторые наследственные генетические болезни можно диагностировать у женщин до беременно­сти (например, серповидно-клеточная болезнь, муковисцидоз).

Лечение хронических заболеваний (таких как диа­бет, эпилепсия, гипертония) можно изменить, включая замену препаратов на менее опасные при беременности, чтобы уменьшить риск потери пло­да и отрицательные воздействия, о Желательна попытка прекращения курения и упо­требления спиртного, о Нужно обеспечить иммунизацию (например, про­тив краснухи, ветряной оспы).

Следует поддерживать обсуждение предпочтений па­циентов в отношении деторождения и действий врача с учетом обычного использования технологии.

Дифференциальная диагностика при внематочной беременности

При подозрении на внематочную беременность проводится дифференциальная диагностика с 2 группами заболеваний: за­болеваний, связанных и не связанных с беременностью. К пер­вой группе относятся прогрессирующая и неразвивающаяся маточная беременность (подробнее см. гл. 4). Ко второй — раз­рыв кисты желтого тела, перекрут яичника, инфекции моче­вых путей, сальпингит, гастроэнтерит, аппендицит и другие за­болевания органов брюшной полости (см. гл. 14).

Хирургическое лечение

Существует два типа хирургических вмешательств при внема­точной беременности: удаление маточной трубы (сальпингэктомия) и органосохраняющие операции. Сальпингэктомия выполняется в следующих случаях: 1) при разрыве трубы; 2) в случае, если пациентка не планирует дальнейшую беремен­ность; 3) при отсутствии патологии второй трубы. Исследова­ния показали, что в случае отсутствия патологии со стороны второй маточной трубы частота наступления беременности после сальпингэктомии и органосохраняющих операций при­близительно одинаковы .

Целью органосохраняющих операций является восстано­вление фертильности. При выполнении подобных операций следует помнить о двух недостатках подобного подхода. Во- первых, в 5% случаев в трубе остается ткань трофобласта, что приводит к прогрессированию трубной беременности с раз­витием различного рода осложнений . В связи с этим в по­слеоперационном периоде необходим контроль за содержа­нием р-ХГЧ. Исследование осуществляют до снижения р-ХГЧ ниже уровня чувствительности метода. При прогрессирова­нии внематочной беременности (т. е. отсутствии снижения используют метотрексат. По химической структуре препарат близок к фолиевой кислоте и является ее антиметаболито.м- антагонистом, нарушая синтез ДНК и РНК. Особенно чувст­вительны к метотрексату быстро делящиеся клетки. В табл. 5-7 перечислены показания к назначению метотрексата. На­ибольшей прогностической ценностью в отношении эффе­ктивности лечения метотрексатом обладает значение кон­центрации р-ХГЧ. При уровне р-ХГЧ ниже 1000 мЕд/мл эф­фективность достигает 98%, от 1000 до 4999 мЕд/мл — 92% и только 81% — при концентрации р-ХГЧ более 5000 мЕд/мл . Данные УЗИ прогностически значимы в меньшей степе­ни (отсутствие сердцебиения плода, диаметр плодного яйца менее 3,5 см) . Важно помнить, что применение метотре­ксата не предотвращает разрыв маточной трубы. Пациенток необходимо предупредить о том, что до нормализации уров­ня р-ХГЧ им не следует принимать витаминные комплексы, содержащие фолиевую кислоту, употреблять алкоголь и жить половой жизнью (так как теоретически это может способст­вовать разрыву маточной трубы).

Метотрексат вводится внутримышечно, однократно в до­зе 50 мг/м2. Концентрация р-ХГЧ определяется дважды: на 4-й и 7-й дни после инъекции. При снижении р-ХГЧ на 7-й день

Таблица 5-7. Показания к применению метотрексата

  • Стабильные показатели гемодинамики
  • При трансвагинальном УЗИ размер образования менее 4,0 см (менее 3,5 см при регистрации сердечной активности эмбриона)
  • Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости
  • Концентрация р-ХГЧ в сыворотке крови менее 5000 мЕд/мл
  • Пациентка не настаивает на хирургическом лечении
  • У пациентки есть возможность прийти на повторный осмотр к врачу через 1 неделю
  • Отсутствие признаков заболеваний печени, почек и крови менее 15% по сравнению с 4-м отличается повторили инъекция в той же дозе.

При назначении консервативного лечении внематочной беременности следует учитывать некоторые особенности. По первых, пациентка н течение 4-6 недель должна, как минимум, раз в неделю посещать врача . При невозможности повтор­ных осмотров следует воздержаться от лечения. В данном случае необходимо принять во внимание как адекватность пациентки, так и техническую возможность об­ращения в медицинское учреждение при развитии осложне­ний (транспортная доступность, наличие телефона).Во-вто­рых, перед назначением метотрексата необходимо исключить наличие прогрессирующей маточной беременности. Только у 70% пациенток с образованиями в области придатков ди­агностируется эктопическая беременность. С другой стороны, при увеличении концентрации р-ХГЧ менее чем на 66% в те­чение 48 ч, в 15% случаев наблюдается прогрессирующая ма­точная беременность малого срока.

Врачи, оказывающие неотложную помощь, должны знать об осложнениях терапии метотрексатом. Главным из них яв­ляется разрыв маточной трубы (в 4% случаев) . Метотрек­сат характеризуется большим количеством побочных эффек­тов, включая боль в животе (у 60% пациенток). Основной за­дачей врача является проведение дифференциального диаг­ноза между этими двумя осложнениями, для чего необходимо проведение УЗИ . К другим побочным эффектам метотре­ксата относятся тошнота, рвота, диарея (встречаются в 5-20% случаев) .

Повторные осмотры пациенток с неясным диагнозом

Пациенткам со стабильным состоянием, у которых невозмож­но ни исключить, ни подтвердить диагноз внематочной бере­менности, через 48 ч необходимо повторить количественный анализ на р-ХГЧ. Важно установить или опровергнуть диагноз эктопической беременности в течение 48 ч, так как при отсро­ченном начале лечения риск разрыва маточной трубы суще­ственно выше . Это значит, что в каждом госпитале, оказы­вающем неотложную помощь, УЗИ и определение р-ХГЧ долж­но проводиться круглосуточно. Кроме того, пациентку стоит информировать о симптомах, при наличии которых она дол­жна немедленно обратиться к врачу (усиление болей в живо­те, головокружение и спутанность сознания, обморок, обиль­ные кровяные выделения из половых путей, лихорадка).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *