Status praesens objectivus

Status praesens objectivus

Общий осмотр: состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Блеска глаз, экзофтальма, птоза нет. Ширина глазных щелей и зрачков D = S. Трофических поражений глаз нет. Склеры белые, влажные. Отёчность век, конъюнктивы и её гиперемии нет. Движение глазных яблок в полном объёме, ограничений нет.

Рост 170 см., вес 52 кг ,ИМТ= 17,9 (дефицит массы тела);

ФР среднее, дизгармоничное, дефицит массы тела.

Телосложение по мужскому типу, развитие скелета пропорциональное. Конституция астеничная, распределение жировой клетчатки равномерное. Цвет кожных покровов бледно-розового цвета, патологических высыпаний нет. Подкожных расширенных вен, опухолевидных образований, геморрагических явлений нет. Температура тела 36.7°С. Видимые слизистые губ, носа розовые, влажные, отмечается сухость полости рта. Влажность кожи умеренная, отмечается гипергидроз ладоней. Волосы без патологических изменений. Ногти нормального цвета и формы.

Развитие волосяного покрова на голове и подмышечных впадинах, на лобке по мужскому типу.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные затылочные, околоушные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации нет. На плчах имеются липодистрофии. Подергивания и судорог мышц нет.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома «барабанных палочек» не обнаружено. Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Костные выступы и бурситы не обнаружены. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.

Цвет кожных покровов стоп розового цвета, отеков нет, ногти на ногах не изменены, язв нет. Пульсация на a. dorsalis pedis симметрично пальпируется на обеих стопах. Вибрационная чувствительность 4 – 5 б. D,S. Температурная, тактильная чувствительность сохранена.

При осмотре кожи над щитовидной железой обычной окраски. Видимой пульсации сосудов шеи, набухания шейных вен нет. Форма шей не изменена, симметрична, щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, эластичная, гладкая, безболезненная. Болезненности при глотании нет.

Система органов дыхания.

При осмотре носовое дыхание свободное, форма носа не изменена, выделений и лихорадочных высыпаний нет. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Осиплость голоса отсутствует. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Над – и подключичные ямки умерено выражены, ширина межреберных промежутков 1,5 см., ход ребер косой, эпигастральный угол 90 градусов. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное умеренной глубины с ЧДД – 19 в мин. Экскурсия грудной клетки равна 6 см. При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии выявляется — ясный легочной звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии легких:

Верхние границы легких:

Высота стояния

верхушек

справа

слева

спереди

На 3 см выше верхнего края правой ключицы

На 3 см выше верхнего края левой ключицы.

Сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина поля Кренига справа 5 см, слева 5 см.

Нижние границы легких:

Линия

Справа

Слева

Linea parasternalis.

V межреберье

V межреберье

Linea clavicularis media.

VI межреберье

VI межреберье

Linea axilaris anterior.

VII межреберье

VII межреберье

Linea axilaris media.

VIII межреберье

VIII межреберье

Linea axilaris posterior.

IX межреберье

IX межреберье

Linea scapularis.

X межреберье

X межреберье

Linea paravertebralis.

На уровне остистого отростка

XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия

Подвижность нижнего края легкого, см

справа

Слева

Лопаточная,

задняя и средняя подмышечная линии

Аускультация легких: по передней, боковой и задней поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония по передней, боковой и задней поверхностях грудной клетки проводится одинаково на симметричных участках.

Система кровообращения.

При осмотре область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется пальпируется в V межреберье, слева на 1см кнутри от linea mediaclavicularis, он положительный, локализованный, умеренной силы и высоты и резистентности. Площадь его 1,5 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

При перкуссии сердца : правая граница ОСТ располагается в V м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая в Vм/р на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы АСТ – правая граница располагается в ІVм/р по левому краю грудины, левая вVм/р на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Верхние границы располагаются в ІVм/р по окологрудинной линии. Сосудистый пучёк не выходит за край грудины во ІІ м/р. Размеры по Курлову: длинник 15 см., поперечник14 см. Сердце нормальной конфигурации.

При аускультация сердца. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 60 в 1 мин.Соотношение тонов: І тон ослаблен на верхушке, акцент ІІ тона на аорте. Систолический шум на верхушке. Симптом дрожания отрицательный.

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, сосудистая стенка вне пульсовой волны плотно эластичная, гладкая, пульс ритмичный 75 уд в 1 мин., хорошего наполнения и напряжения.

Система пищеварения.

При осмотре полости рта, язык нормальной величины, сухой, обложен бело-серым налетом. Сосочки выражены умерено. Глоссит, язвы, трещины не выявлены, съемных зубов нет. Десны бледно-розового цвета, изъязвлений, некроза, геморрагий, гнойных выделений не выявлено. Мягкое и твердое небо розового цвета, налета и геморрагий нет. Зев бледно-розового цвета, чистый, миндалины не изменены, розового цвета, не выходят за края дужек. При осмотре живот обычной формы и величины, симметричный равномерно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз перистальтики и антиперистальтики, расширенных подкожных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки нет. Расхождений прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации не наблюдается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка в левой подвздошной, паховой области; слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки в правой подвздошно – паховой области, поперечно – ободочная кишка и большая кривизна желудка в пупочной области, восходящая ободочная кишка в правой боковой области; нисходящая ободочная кишка в левой боковой области, привратник не пальпируются. Большая кривизна желудка методом аускультации располагается на 4 см выше пупка. Привратник безболезнен. При аускультации выслушивается активная перистальтика в виде урчания. Симптом Ровзинга слабо положительный, Ситковского, точка Менделя безболезненна. В области правого подреберья видимых изменений печени не наблюдается. При глубокой пальпации край печени выступает из под края рёберной дуги на 2-3 см.. Край ровный, округлый, безболезненный, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. Симптомы Ортнера, Курвуазье, френикус отрицательные. Размеры печени по Курлову 12-10-9 см. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии селезенки верхняя граница по левой средне-подмышечной линии располагается на уровне 9 ребра, нижняя – на уровне 11 ребра, Края селезенки находятся на уровне 10 ребра: задний край по лопаточной линии, передний по передней подмышечной линии. Селезенка в положении лежа на спине, на правом боку не пальпируется.

Система мочеотделения.

Область почек внешне не изменена. В левой и правой боковых областях в положении стоя и лёжа почки не пальпируются, безболезненны.

Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого — отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь над лобком не выявляется.

Нервная система и органы чувств.

Жалоб нет. Лицо симметричное. Расстройств слуха, речи, чтения и письма не наблюдается. Объем и сила движения конечностей достаточны.

Предварительный диагноз: Сахарный диабет І типа

План обследования:

  1. ОАК.

  2. ОАМ.

  3. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, мочевина, креатинин, общий белок, холестерин, электролиты крови.

  4. Суточные колебания глюкозы крови.

Гликированный гемоглобин.

  1. ЭКГ.

  2. УЗИ органов брюшной полости, почек и половых органов

  3. Микроальбуминурия

  4. ЭНМГ

  5. Консультация окулиста

  6. Консультация невролога.

ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОАК от 06.10.2014г.

WBC 4,4х109

NEUT 5.95%

LYMPH 2%

MONO 0.79%

EO 0.12%

BASO 0.04%

RBC 4.97х1012

HGB 149 г/л

HCT 40.7%

MCV 90.4

MCH 29.8

MCHC 32.9

RDW – SD 44.6

RDW – CV 14.3

PLT 177 х 10

PDW 12,3

MPV 11,3

P – LCP 33,3%

Заключение: без изменений

ОАМ от06.10.2014 года:

Цвет – темно-желтый

Уд. вес – 1034

Реакция – кислая

Белок – отр.

Эпителиальные клетки – ед. в п/зр.

Лейкоциты – 1-2 в п/зр.

Эритроциты – 1-2 в п/зр.

Бактерии –+

Заключение: без изменений

Биохимический анализ крови от 07.10.2014 года:

Глюкоза – 3,4 ммоль/л

О. белок – 77г/л

О.билирубин – 15.5 мкмоль/л

Алт – 22

Аст — 21

Мочевина –1,87мкмоль/л

Креатинин – 0.08 мкмоль/л

Холестерин – 5.2 мкмоль/л

Заключение: без изменений

Гликированный гемоглобин от 06.10.2014 года:

НbА1с(%) = 12,5% (норма 2-6%)

Заключение: повышение гликированного гемоглобина.

Анализ мочи по Нечипоренкоот 07.10.2014 года:

Белок – 0.024 г/л

Эритроциты – 1250

Лейкоциты – 500

Цилиндры – 0

ЭНМГ ОТ 07.10.2014 года:

Заключение: проведена стимуляция ЭНМГ большеберцового нерва, справа. При стимуляции супрамаксимальными стимулами до 80 мА латентный период не увеличен, амплитуда М- ответа и проводимость по нерву не нарушена.

Анализ глюкозы крови:

Глюкоза крови от 06.10.2014 года:

13°° — 11.0 ммоль/л

15°° — 6.5 ммоль/л

18°° — 7,5 ммоль/л

21°° — 8,79 ммоль/л

Глюкоза крови от 07.10.2014 года:

11°° — 7,00ммоль/л

13°° — 8,2ммоль/л

15°° — 10,5 ммоль/л

Глюкоза крови от 08.10.2014 года:.

8°° — 8,9ммоль/л

11°° — 9,5ммоль/л

13°° — 7,9 ммоль/л

15°° — 10,5ммоль/л

18°° — 12,0ммоль/л

21°° — 10,0ммоль/л

Глюкоза крови от 10.10.2014 года:

11°° — 12,5 ммоль/л

15°° — 15,3ммоль/л

20°° — 20,5 ммоль/л

ЭКГ от 07.10.2014 года:

Заключение: Ритм синусовый, миграция суправентрикулярного водителя ритма с ЧСС 75 уд/мин, N положение.

УЗС брюшной полости от 10.10.2014г :

Печень не выходит из-под края реберной дуги,край ровный,структура однородная. Эхогенность обычная. Желчные протоки не расширены.Сосудистый рисунок не усилен. Дополнительных образований нет. Единичное мелкое гиперэхогенное включение размерами 0,25 см с нечеткими эхонегативными дорожками в паренхиме печени. КВР 9,1; dVp 0,6см. Желчный пузырь: 4,1 на 1,0 см.Сокращен.

Селезенка: 11на 4,3 см.

Внутрибрюшные лимфатические узлы: визуализируются единичные брыжеечные лимфатические узлы до 1,1см. Дополнительных образований нет.

Почки: расположены в типичном месте, форма не изменена, контуры четкие, ровные. Слои дифференцируются достаточно. Эхогенность паренхимы нормальная. ЧЛС не расширена. Мочеточники не визуализируются. Размеры: правая 8,5*2,9 см, левая 8,2*2,9 см, толщина паренхимы: справа 1,5*1,2см, слева1,5*1,2см. Дополнительных образований нет. Подвижность в норме. Мочевой пузырь не наполнен.

Надпочечники: дополнительных образований нет.

Заключение: Эхометрические показатели поджелудочной железы ниже нормы.. Единичный мелкий кальцинат печени.

Офтальмолог от 10.10.2014г.

Заключение: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза.

Невролог от 10.10.2014 года:

Заключение: Церебростенический синдром. Угрожаем по ДПНП.

Рекомендовано: -актовегил 5,0 мл в/в №5 2 раза в день в течении 2 недель

— аевит 1 драже 2 раза в день 1 месяц

— кавинтон 0,005 2 раза в день 1 месяц

Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.

Осложнение: Постинъекционные липодистрофии.

Сопутствующий: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза. Церебростенический синдром.

Status praesens objectivus

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное, температура тела 36.7 0С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.ИМТ 30. Больной нормостенического типа .Кожный покровы сухие,эластичность сохранена, кровоизлияний, язв, “сосудистых звёздочек” нет. Тургор кожного покрова сохранён. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры белые. Подкожная клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над — и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются.

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Деформаций костей нет.

Суставы правильной формы, движения в полном объёме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, нормостенического типа (над — и подключичные ямки умеренно выполнены подкожно-жировой клетчаткой, расположение рёбер косонисходящее, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол прямой, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3). Выраженного искривления позвоночника нет. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная — 2см. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: без патологии. Границы легких в норме.

Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

Система органов кровообращения

Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.

Осмотр артерий и вен: “пляска каротид” не просматривается, извитость артерий нормальная.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

верхняя — на уровне III ребра;

правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца — 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии — 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии — 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая — в IV межреберье по левому краю грудины;

левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии и на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 76 уд мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр.

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык суховат обложен белым налетом. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка — 90 см.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.

Пальпация

Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной и околопупочной области. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области — сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, слабо болезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Нижняя граница желудка пальпируется на 4 см выше пупочного кольца, в виде эластического валика, безболезненна, характер поверхности — гладкая. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, при пальпации отмечается небольшое урчание.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Перкуссия.

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

1. по правой срединно-ключичной линии — 9 см;

2. по передней срединной линии — 8см;

3. по левой реберной дуге — 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи — отрицательные.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезёнка.

Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.

Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет — 6 см, а поперечник — 4 см).

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Поджелудочная железа

Болезненность в области ее проекции отсутствует.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Осмотр:

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Перкуссия:

поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют.

Клинические синдромы:

1. Кишечной диспепсии:

Жалобы на боли ноющего характера в околопупочной и левой подвздошной области перед актом дефекации, периодическое вздутие живота.

2. Диареи: стул частый 10 раз в сутки, неоформленный.

3. Геморагический: примесь крови в стуле

Объективный осмотр (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

12

Введение

История болезни – медицинский юридический документ, отражающий работу врача,

его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить. Она свидетельство

правильного ведения больного врачом и/или совершенных им ошибок.

История болезни – это документ и больного, на основе которого можно судить о

причинах болезни и ее развитии, о течении заболевания, о необходимости

диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включая экспертизу

нетрудоспособности и профессиональной пригодности.

Схема обследования больного преследует основную цель — обеспечить планово-

последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни.

Тщательное обследование больного позволяет избежать диагностических ошибок.

Грамотно оформленная (написанная) история болезни служит критерием хорошего

качества работы врача. История болезни оценивается экспертами страховых компаний и

это является основанием для оплаты за работу или наложения штрафных санкций.

Предлагаемая схема истории болезни традиционна и включает следующие разделы:

Схема истории болезни

Паспортная часть

Содержит следующие сведения о больном: фамилия имя отчество, возраст, место

жительства, место работы, должность.

Дата поступления, дата курации, дата выписки.

Диагнозы направившего учреждения, при поступлении, клинический, окончательный:

основной, сопутствующий, осложнения.

Даты постановки диагноза.

Сведения о близких родственниках: Ф.И.О., домашний адрес и телефон.

Данные страхового полиса больного.

Данные о контактных лицах: Ф.И.О., адрес, место работы, для детей -посещение

организованных коллективов.

Жалобы больного

Первое — укажите дату, час, минуты, когда Вы приступили к опросу и осмотру

больного.

Опрос жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного

выслушивания, вольного изложения их больным. Сбор жалоб больного производится

подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и

детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их

продолжительность. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями

больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые

могут быть вовлечены в патологический процесс. Врач активно «с макушки до пят»

(М.Я.Мудров) посистемно опрашивает больного, выявляя жалобы, упущенные больным,

не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни.

Научным методом дедукции от общего к частному, от частного к общему суждению

изучаем каждую жалобу, высказанную больным или выявленную активно врачом. При

этом уже на этапе опроса жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы

больному задаются конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития

данного субъективного симптома при том или ином заболевании.

Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не как излагал их

вольно больной, а профессиональным языком, т.е. то, что логическим клиническим

мышлением выявил врач и уточнил при активном опросе. При этом записываются в

начале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а затем

остальные, не укладывающиеся в его клинику.

Пример: Жалобы на ноющую боль в грудной клетке справа, усиливающиеся при

глубоком дыхании и повороте туловища; одышку смешанного характера, возникающую

при обычной ходьбе; кашель со слизисто гнойной мокротой до 100 мл. равномерно в

течение суток; повышение температуры до 39С; потливость; выраженную слабость.

В вышеуказанном примере жалобы изложены в порядке от более тяжелых и специфичных

к более легким и общим.

Анамнез заболевания

История развития настоящего заболевания, т.е. хронологическая после-

довательность появления и группирования симптомов. Следует иметь в виду, что развитие

острого заболевания происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с

учетом дней болезни, а часто даже часов с начала заболевания. При этом выясняется дата

заболевания и начало (постепенно, остро, внезапно), при каких обстоятельствах (на фоне

полного здоровья или болезненного процесса, какого). Уточняются начальные симптомы

болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода. Отслеживается

развитие каждого симптома в хронологическом порядке, от его возникновения до дня

осмотра больного. Указывают динамику развития симптомов, частоту осложнений,

рецидивов (если они имели место). Прием лекарственных препаратов (дозы и кратность

приема) и других методов лечения, их влияние на дальнейшие течение болезни. Были ли

периоды улучшения, ухудшения. Уточняется время первичного обращения к врачу,

предполагаемый диагноз, проводимые методы исследования, их результаты, характер

догоспитальной терапии, её влияние на динамику болезни. Указывается: откуда доставлен

больной, каким видом транспорта, уточняется характер возможных реанимационных

мероприятий во время транспортировки. При переводе из другого ЛПУ следует уточнить

сведения о консультанте — инфекционисте, хирурге, гинекологе давшего санкцию на

перевод. Особое внимание уделяется переводному эпикризу.

Пример: Пациент около 15 лет страдает артериальной гипертензией, выявленной

случайно при прохождении медицинского осмотра. Выставлялся диагноз гипертоническая

болезнь. Регулярно лечение не принимал, только эпизодически. АД рабочим считает 160 и

90 мм.рт. В 2006 г. отмечает стационарное лечение в неврологическом отделении БСМП

по поводу гипертонического криза и транзиторного нарушения мозгового

кровообращения. Выписан с улучшением: дизартрия и гемианестезия слева исчезли, АД

при выписке 130 и 80 мм. рт. ст. Далее принимал энап 5 мг 2 раза в день нерегулярно.

Высокое АД не чувствует и самостоятельно не контролирует. В феврале 2007 г. стал

отмечать появление давящих болей за грудиной при интенсивной физической нагрузке. За

помощью не обращался. Боли купировались в покое. 15 декабря 2008 на фоне обычных

нагрузок возникли сильные раздирающие боли за грудиной сопровождавшиеся одышкой

смешанного характера и страхом смерти. Бригадой скорой медицинской помощи

доставлен в приёмный покой ГК БСМП и госпитализирован в отделение

кардиореанимации с дигнозом ИБС кардиогенный шок крупноочаговый инфаркт

миокарда.

В вышеуказанном примере повествование ведется с момента первого вовлечения

сердечно сосудистой системы.

Анамнез жизни

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился,

каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное

среднее, специальное среднее или высшее. У мужчин необходимо выяснить, служил ли в

армии, в каких войсках, участвовал ли в боевых действиях, нахождение в местах лишения

свободы; есть ли интимные проблемы.

Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструации, их

периодичность, продолжительность менструаций, количество выделении. Возраст

вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные),

их количество и осложнения (менопауза), наличие гинекологических заболеваний. Кли-

макс и его течение. Время окончания менструаций

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая

трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и

должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке,

длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение,

температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических,

химических соединений, пылей, ионизирующей.радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь

помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной

жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим _______и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность п

т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление

алкоголя и его суррогатов, с какого возраста, в каком количестве. Употребление

наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все

перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста

больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и

проводившегося лечения. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и

были ли реакции на переливание. Выясняются иммунологические данные: сделанные

прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение сывороток;

перенесенные в прошлом инфекционные заболевания. Особо указать на перенесенные

инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

Уточняется парентеральный анамнез: наличие гемотрансфузии, переливание

плазмы, элементов крови; парентеральные и оперативные вмешательства за последние 6

месяцев.

Аллергологичсский анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных

медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного

ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая

продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний

календарный год. Инвалидность (с какою возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность: родители, братья, сестры, дети. Состояние их здоровья,

заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная

наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных

новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная

гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.),

психических заболеваний, геморрагических _______диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших

родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса, нарушений психики и фактов попыток

к суициду.

Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез имеет наводящее значение при

подозрении на инфекционное заболевание. Эпиданамнез преследует цель — выявить

возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус. При сборе

эпиданамнеза выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у

соседей, на работе; контакт с лихорадящими больными). Следует уточнить, не было ли

случаев инфекционных заболеваний в доме, во дворе, ближайшем окружении.

Пребывание в дороге, в разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в

эпидемически неблагоприятной местности в последнее время. Контакт с больными

животными, уход за животными, участие в охоте, пребывание за границей; характер

трудовой деятельности. При наличии контакта, выяснить: кто болел, когда, какой был

контакт (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни).

Половой анамнез: наличие случайных половых связей, смена партнеров,

защищенность секса, выявление вирусного гепатита и хронического вирусного гепатита у

половых партнеров.

Применялись ли традиционные методы лечения (средства тибетской медицины,

иглоукалывание, траволечение, лечение шаманов и др.) и их эффективность.

Объективный осмотр (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Его цель: после осмотра больного выделить у него преобладающие клинические

синдромы, необходимые для постановки синдромального диагноза. Основные

клинические синдромы см. в приложении №2.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести. тяжелое, крайне

тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Питание: кахексия, пониженное_______, умеренное, повышенное, избыточное.

Рост, вес, температура тела.

Состояние кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов,

состояние щитовидной железы, осмотр на чесотку, педикулез; состояние костно-

мышечной системы; у женщин состояние молочных желез.

Осмотр кожи следует производить, полностью раздев больного. Обращают внимание на

цвет кожи, сухость, тургор ткани, время расправления кожной складки. Наличие сыпи,

сосудистых изменений, пигментаций, рубцов, трофических изменений (язвы, пролежни),

повреждений.

Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный);

высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность; влажность

слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка. Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), толщина

кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки), места

наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema), их локализация

(конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка),

выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.

Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоуш-

ные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,

локтевые, паховые, подколенные), их величина, форма, консистенции, болезненность,

подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи

над лимфоузлами.

Мышцы. Степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия), тонус

(сохранен, снижен, повышен — ригидность мышц), сила мышц (достаточна, снижена,

симметрична), болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости. Форма, наличие деформаций, болезненность при ощупывании и поколачивании,

состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).

Суставы. Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и

местная температура кожи над суставами, движения в суставах (болезненное, хруст при

движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).

Осмотр лица, осмотр головы и шеи.

Состояние органов дыхания. Обязательное описание данных, полученных при осмотре,

пальпации, сравнительной и топографической перкуссии, аускультации.

Форма грудной клетки. Выраженность над-и подключичной ямок, ширина межреберных

промежутков, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение

переднее заднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки.

Искривления позвоночника. Тип дыхания. Симметричность дыхательных движений.

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина

дыхания. Ритм дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентностни.

Определение голосового дрожания на симметричных участках.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия с точным определением границ каждого звука по ребрам и

топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии не определ.

По срединноключичной линии не определ.

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По средней подмышечной линии: вдох

выдох

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных шумов на симметричных

участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное,

отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или

влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация

и характеристика. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными

участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной

стороны, точная локализация).

Состояние сердечно-сосудистой системы.

Описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Констатация пульса и

описание его свойств: частота, ритм, наполнение, напряжение. Артериальное давление.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: выпячивание области сердца (Yibbus cordis), верхушечный толчок,

сердечный толчок, пульсация во II межреберьях около грудины, пульсация артерий и вен

шеи, патологическая прекардиальная пульсация. Их характеристика, локализация, сила,

распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты,

сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая), расширение вен в

области грудины.

ПАЛЬПАЦИЯ. Верхушечный толчок: его локализация, сила, высота, резистентность.

Сердечный толчок: его локализация, площадь. Дрожание в области сердца (fremitis): его

локализация, отношение к фазам сердечной.

ПЕРКУССИЯ.

Относительная ТУПОСТЬ сердца;

Границы относительной тупости сердца:

Правая……….

Левая ……….

Верхняя ………

Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий)

Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье)

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, cor bovinum, трапециевидная,

легочная).

Абсолютная тупость сердца: .

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая……….

Левая ……….

Верхняя ………

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с

указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия,

экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или

раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации).

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный — акцентированный), расщепление

или раздвоение второго тона (указать точки аускультации).

Дополнительные _______тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм

перепела, систолический галоп (указать точки аускультации). Шумы: отношение к фазам

сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический,

протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания

шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его

тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий,

длинный, нарастающий, убывающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения

тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения

перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий,

нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ. Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных,

лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации,

эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации

аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе,

двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на

обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение,

напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление (АД): на

плечевых артериях в мм.рт.ст. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их

набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного

пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширения вен грудной

клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или

болезненности.

Состояние органов желудочно-кишечного тракта.

Осмотр и описание состояния губ (ярко-красные, синюшные, покрытые корочками,

трещинами); состояние слизистой рта (окраска, начеты, изъязвления). Свободное

открывание рта или тризм, запах изо рта, состояние зубов и десен, состояние языка

(влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный), характер налета.

Слизистая зева: окраска, гиперемия, отечность. Небные миндалины: увеличены (I, II, III

стадия), отечны, изъязвлены, покрытые налетом (его характер); есть ли в лакунах

скопление гноя, фолликулы; слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперимирована,

отечна, покрыта налетом, лимфоидные образования (зернистость, гранулезный фарингит).

Осмотр живота. Форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая

перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.

Окружность живота на уровне пупка.

Пальпация живота: поверхностная и глубокая. Поверхностная ориентировочная

пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита

– defance musculoraire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой ли-

нии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткнна-Блюмберга и др.).

Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая

глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой,

нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с

предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии,

перкуторной пальпации — определение шума плеска, а также методом аускультативной

перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность,

размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных

участков кишечника и желудка.

Перкуссия живота (состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпота).

Перистальтика кишечника: состояние сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной,

подвздошной кишки. АУСКУЛЬТАЦИЯ. Характеристика выслушиваемой перистальтики

кишечника. Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

Пальцевое _______исследование прямой кишки, осмотр заднего прохода, кратность стула, его

характеристика (консистенция, цвет, запах, патологические примеси).

Печень: верхняя и нижняя границы печени, перкуторно размеры печени по Курлову.

Пальпация печени. Пальпация желчного пузыря. Пальпация поджелудочной железы.

Селезенка: границы перкуторно, пальпаторные данные.

Состояние мочеполовой системы.

Характер мочеиспускания, цвет мочи, частота, суточное количество. Осмотр поясничной

области. Симптом поколачивания. ПАЛЬПАЦИЯ почки: пальпируемость почек в положении

лежа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина, форма,

подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпнруемость мочевого пузыря, при его увеличении — уровень

расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Перкуссия области

мочевого пузыря. Исследование половых органов.

Состояние нервно-психической сферы.

Адекватность поведения, доступность контакту, менингиальные симптомы, состояние

ЧМН. Состояние органов зрения, наличие бульбарных расстройств.

При необходимости — локальный статус.

Предварительный диагноз

На этапах опроса и осмотра больного врач, используя знания причин, механизма

развития заболевания и его осложнений, выявляет симптомы (субъективные) и признаки

(объективные). Затем объединяет их в синдромы при наличии патологической

взаимосвязи. Из всех выделяет ведущий синдром (кардиалгии или бронхообструктивный

и др.), определяет дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный

синдром. Знание особенности течения ведущего синдрома, причин, механизмов

развития при каждом заболевании дифференциального ряда позволяют провести

дифференциальную диагностику. Найти заболевание, для которого характерны как

основной, так и другие синдромы построенного дифференциального диагностического

ряда заболеваний, обнаруженные у больного, но не свойственные другим заболеваниям.

После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза (диагнозов).

Формулировка предварительного основного диагноза так же, как конкурирующего,

сопутствующего и/или фонового, должна быть полной (нозология, стадия, фаза, степень

активности, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения,

нарушения функции), в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ.

В данном разделе истории болезни формулируются основные гипотезы природы

болезни пациента без перечисления выявленных синдромов.

Пример. Предположим, что при сборе жалоб, анамнезов данных осмотра, выявлен

синдром легочного инфильтрата. Предварительный диагноз будет выглядеть следующим

образом: 1. Внебольничная пневмония нижней доли справа ДН2

2. Инфильтративный туберкулез нижней доли справа ДН2

3. Suspicio blastoma pulmonis dextra ДН2

В этом примере построен дифференциально-диагностический ряд по одному

синдрому. И так желательно выстраивать по всем выявленным синдромам.

План обследования

Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных

исследований (иммунологических, инструментальных), обеспечивающих диагностику

предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику по вышеуказанному в

примере ряду заболеваний.

План лечения

При поступлении больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает

оказание неотложной помощи. Лечение планируется и обосновывается по основному и

сопутствующему заболеваниям. Лечение должно быть комплексным, полным, при этом

следует избегать полипрагмазии.

Плановое лечение должно быть комплексным, включающим диетотерапию,

организацию лечебно-охранительного режима, этиотропную, патогенетическую,

симптоматическую терапию с индивидуальным подходом (назначаемые медикаментозные

средства выписываются по общепринятым методикам на латинском языке, с указанием

дозы и сигнатуры). Любые сокращения, в том числе и в названии препаратов, в истории

болезни не допускаются.

История болезни должна содержать цель госпитализации, планируемый

результат, сроки пребывания, запись о добровольной информативности о

госпитализации, медицинских вмешательствах или об отказе.

В конце ставится разборчиво фамилия врача.

Перед проведением любой манипуляции обосновывается ее необходимость; описывается

состояние больного перед процедурой; вид проводимого исследования, степень риска,

возможные осложнения, а также письменное соглашение больного (или родственников)

на проведение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *