Классическое ручное пособие

31.Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль: плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.

Клинически узкий таз. Диагностика, ведение родов.

Клинически (функционально) узкий таз — таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.

Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

Основные признаки клинически узкого таза:

— отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

— выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

— несвоевременное излитие околоплодных вод;

— нарушение сократительной деятельности матки;

— появление потуг при высоко стоящей головке;

— наличие болезненных безрезультатных схваток;

— нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода;

— отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

— отек и свисание шейки матки;

— отечность наружных половых органов;

— затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

— затяжное течение родов;

— высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;

— болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

— беспокойное поведение роженицы;

— появление признаков острой гипоксии плода.

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена — отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена — положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу-

2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением.

Ведение родов при клинически узком тазе.

У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см.

Родоразрешение.

1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.

Клинический узкий таз. Диагностика. Осложнения для матери и плода. Акушерская тактика

Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.

Диагноз функционально (клинически) узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности после отхождения околоплодных вод, при полном открытии шейки матки и прижатой к входу в таз головке. При несоответствии головки плода и таза матери пальцы акушерки определяют нависание головки над лобком (положительный признак Вастена-Генкеля), при этом о функционально узком тазе свидетельствуют также высокое расположение контракционного кольца, болезненность нижнего сегмента при пальпации, затруднение при мочеиспускании (симптом прижатия мочевого пузыря), отечность краев шейки матки, полное ее открытие, большая родовая опухоль на головке, долгое ее стояние во входе в таз.

При функционально (клинически) узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание разрыва матки и образования мочеполовых свищей. При наличии мертвого плода производят плодоразрушающую операцию.

Течение родов.

Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др.). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах (хориамнионит); гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки; мочеполовые свищи; расхождение и разрыв лонного сочленения.

Ведение родов.

Проводят функциональную оценку таза. Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 недели до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5—2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Костный таз с акушерской точки зрения.

Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.

Прямой размер— кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой; она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см

Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямкамн вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер— от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.

Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер— от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

Поперечный размер— между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные буфы. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленен до верхушки копчика. Он равен 9,5 см.

Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных буфов. Он равен 11 см.

Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого т аза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях

19312 Показание — затруднения в выведении плечевого пояса и головки.
Этапы — освобождение ручек и освобождение головки (рис 1 а-в).
Рис. 1. Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. а — освобождение задней ручки; б — поворот туловища плода на 180 градусов; в — освобождение последующей головки, прием Мориса-Левре.

Освобождение ручек

а) первой освобождается задняя ручка со стороны промежности одноименной рукой врача: при I позиции — правой, при II позиции — левой;
б) вторая ручка также освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°.
Техника
1. Свободной рукой захватывают обе ножки в области нижней трети голени, отводят кверху (кпереди) в сторону противоположного пахового сгиба роженицы.
2. Указательным и средним пальцами руки входят внутрь со стороны спинки плода, вдоль по лопатке, по плечику, по локтевому сгибу до предплечья низводят книзу, совершая как бы «омывательное движение».
3. Обеими руками захватывается туловище плода, чтобы большие пальцы располагались на лопатках по бокам позвоночника, а остальные пальцы обхватывали грудную клетку. Туловище поворачивают вокруг оси на 180 градусов так, чтобы спинка прошла под симфизом.
4. Освобождается вторая ручка таким же образом, как и первая.

Освобождение головки

1. Рука, освободившая вторую ручку, вводится во влагалище. Туловище плода ложится на внутреннюю поверхность предплечья этой руки, по бокам («плод сидит верхом на предплечье»).
2. Ногтевую фалангу указательного пальца этой руки вводят в ротик плода для сгибания головки и удерживания ее в согнутом положении.
3. Ладонная поверхность наружной руки плотно прилегает к плоду, указательный и средний пальцы вилочкообразно располагаются по бокам шеи, причем концы этих пальцев не должны надавливать на ключицы.
4. Наружная рука производит тракции: головка во входе в таз — влечение книзу; головка в полости — горизонтально; когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, влечение производят кверху.
5. Одновременно помощник должен обеспечить защиту промежности или до выведения головки сделать эпизиотомию.
Под ред. К.В. Воронина

Опубликовал Константин Моканов

Поделитесь с друзьями

  • 12 Декабря в 12:44 36787 Клинически узкий таз

    Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк…

    Основы акушерства

  • 07 Апреля в 18:26 24103 Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може…

    Основы акушерства

  • 04 Декабря в 11:38 21001 Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то…

    Основы акушерства

  • 15 Января в 10:36 19313 Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях

    Показание — затруднения в выведении плечевого пояса и головки. Этапы — освобождение ручек и освобождение головки (рис 1 а-в). Освобождение ручек: а) первой освобождается задняя ручка со стороны промежности одноименной рукой врача: при I позиции — правой, при II позиции — левой.

    Основы акушерства

  • 10 Января в 12:41 19295 Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель. Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел…

    Основы акушерства

  • 17 Января в 11:27 19081 Первичный туалет новорожденного

    Отсасывание слизи: сразу при рождении головки из ротовой полости и затем из носа резиновой грушей или катетером с отсосом с целью профилактики аспирации; после полного рождения ребенка — из ротоглотки и носоглотки катетером с отсосом; повторно — при необходимости (скопление слизи, гипоксия).

    Основы акушерства

  • 17 Января в 07:52 18343 Функциональная оценка плода при беременности

    Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнару…

    Основы акушерства

Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.

Метод Цовьянова-1 (для ягодичных предлежаний)

  • До пупоч.кольца плод рождается сам
  • Для предупреждения разрыва и ускорения родов – перинеотомия в момент прорезывания ягодиц.
  • После прорезывания ягодицы захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, что удерживает ножки от разгибания.
  • Рождающееся туловище направляется вверх, по направлению проводной оси таза.

Много смазки – марля на перчатки. Тянуть нельзя! Все – силой потуг.

  • По мере рождения плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса.
  • (При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами.) При появлении угла передней лопатки плод отклоняется вниз и в сторону бедра спинкой, что облегчает рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол становится точкой фиксации.
  • Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка и весь плечевой пояс. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода.
  • После завершения внутреннего поворота головки и образования т.фиксации между нижним краем лона и подзатылочной ямкой туловище плода круто направляется вверх. При сильных потугах головка рождается самостоятельно.

Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо — Левре:
Акушерский прием для выведения головки плода при тазовом предлежании, заключающийся в сгибании головки введенным в рот плода указательным пальцем одной руки и тракции туловища другой рукой на себя и вниз, а затем кверху.

Метод Цовьянова-2 (пособие при ножных предлежаниях)

Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в периоде изгнания увеличивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. Сейчас – только повторнородящим, с хорошей родовой деятельностью, при средних размерах плода и отказе роженицы от кесарева.

С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы.

Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодействие, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом позиции плода.

Операция классического ручного пособия при тазовых предлежаниях

Извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т.е. освобождение ручек и головки – при запрокидывании ручек, разгибании головки и задержки рождения плечевого пояса и ручек >3мин.

Сначала – отыскать нижний угол лопаток, тогда ручки доступны извлечению. (Удерживая туловище плода рукой за верхнее (переднее) бедро, врач 2й и 3й пальцы другой руки продвигает вдоль позвоночника – по остистым отросткам и в 2-3 см в сторону)

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.

  • Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.
  • Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади (больше простора для действий).
  • Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности (туловище на 180*).

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. Разноименной для задней ручки рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают так, что одно плечико – под симфизом, другое – в выемке крестцовой кости и отводят их вперед и в сторону противоположную спинке (параллельно паховому сгибу).

Во влагалище по спинке, ближе к крестцовой впадине, вводят пальцы одноименной для задней ручки руки и по плечику продвигают их до локтевого сгиба. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения.

Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке, животика не касаться! 4 пальца на грудке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном (для удержания переднего вида). С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки.

Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье руки акушера,. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. Второй рукой плод охватывается за плечики.

Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки — на себя и вниз, затем резко вверх, головка рождается. Нельзя сдавливать область надключичной ямка, т.к. из-за прижатия нервного сплетения к 1 ребру м.б. паралич Эрба.

Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки.

Метод Файта-Смелли: туловище на предплечье акушера, II и IV пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти, а III палец на подбородке плода, способствуя сгибанию головки. Вторая рука на спинке: II и IV пальцы другой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки.

Операция извлечения плода за тазовый конец.

Искусственное выведение плода из родового канала, если надо быстро закончить роды.

Показания: начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, тяжелое состояние роженицы, только что выполненный акушерский поворот плода на ножку,вторичная слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной коррекции, необходимость выключения потуг.

Условия: полное раскрытие ш/м, нет плодного пузыря, соотв-е размеров таза и головки, пустой моч.пузырь.

Подготовка: женщина на рохмановке, орабпол.органов, спазмолитики: ношпа 2,0 или атропин 1,0 в/в.

Операция осуществляется под общим обезболиванием, так как требуется более полное расслабление произвольной мускулатуры, сокращение которой может препятствовать извлечению плода. Д.б. неонатолог-реаниматолог.

4 этапа:

  1. извлечение плода до пупка
  2. от пупка до нижнего угла лопаток
  3. выведение плечевого пояса
  4. выведение головки

Выведение плода за ножку

1 – захватить ножку всей рукой в области колена (предовр. его растяжение) Тракции производят на себя и вниз, а после врезывания передней ягодицы – на себя и вверх, пока не родятся задняя ягодица и вторая ножка плода. После рождения ножек акушер располагает руки: больш.пальцы – на ягодицы, ост. – на паховый сгиб и бедра (не на живот!) и тракции кпереди до пупочного кольца.

2 – тракциями на себя и вниз извлекает плод до нижнего угла передней лопатки

3, 4 – извлечение плода аналогично объему при оказании классического ручного пособия: освобождение плечевого пояса и ручек, освобождение последующей головки.

Извлечение за обе ножки

При полном предлежании ножек. Начинается с захватывания каждой ножки одноименной рукой. Остальное – как при извл.за ножку

Извлечение за паховый сгиб

Травматично для плода и роженицы, выполняется редко, обычно – если упущено время для кесарева при вколотившихся в родовой канал ягодицах.

Ручные:

  • 2й палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб (лучше в оба)
  • тракции по оси родового канала, выводяь под нижний край симфиза переднюю ягодицу
  • после выведения передней ягодицы вся подвздошная кость – точка вращения, вокруг которой вторая (задняя) рука акушера вместе с задней ягодицей делает круговой поворот вверх, ножкии обычно выпадают самостоятельно.
  • далее как при извлечении плод за ножки.

Инструментальные:

Только на мертвом плоде: с помощью петли, тупого крючка или щипцов.

Ручное классическое пособие при тазовых предлежаниях плода.

Цель: помочь рождению плечевого пояса плода согласно биомеханизму родов при тазовом предлежании в случаях запрокидывания ручек плода.

Задачи: научить студента выполнению ручного классического пособия при тазовых предлежаниях.

Методика:оказание ручной помощи по классическому способу состоит из 4 элементов:

— освобождение задней ручки плода;

— поворот плода на 180 градусов;

— освобождение второй ручки плода;

— выведение последующей головки плода.

К выполнению классического ручного пособия приступают с момента когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.

1-й момент – освобождение задней ручки плода производится одноименной рукой акушера: правая ручка плода- правой рукой, левая – левой.

Акушер рукой разноименной освобождает ручку захватывает обе ножки плода за голени и отводит их кпереди и кверху противоположной позиции паховому сгибу матери.

Указательный и средний пальцы другой руки (одноименной освобождает ручки плода) акушер вводит во влагалище со стороны спинки плода, продвигая их по плечику плода до локтевого сгиба и легким движением указательного пальца разгибает ручку в локтевом суставе так, чтобы ручка описывала небольшую дугу сверху к низу. Сначала рождается локоть, затем предплечье и запястье.

2-й момент – поворот плода необходим для того чтобы перевести переднюю ручку из под лона в «заднюю» к промежности, где её легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные — на грудной клетки, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 градусов таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. Поворот плода на 180 градусов происходит на много легче и менее травматично, если во время поворота туловища одновременно заталкивается в полость таза, а головка выходит их крестцовой впадины над плоскостью входа в малый таз.

3-й момент – освобождение второй ручки плода производится тем же способом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручки плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.


Пособие по выведению головки при тазовых предлежаниях плода по Морисо-Левре-Лашапель.

Цель: помочь рождению головки плода согласно биомеханизму родов при тазовом предлежании в случаях запрокидывания ручек плода.

Задачи: научить студента выполнению пособию по выведению головки при тазовых предлежаниях плода по Морисо-Левре-Лашапель.

Методика:

Выведение головки плода состоит из двух этапов:

— сгибание головки;

— выведение головки из половой щели.

Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: Морисо-Левре, Смелли-Фейта, Смели-Мейерс.

В настоящее время чаще используют способ Морисо-Левре-Лашапель.

Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождало вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки половой щели свободную руку, кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище в низ (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально к верху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головы. В случае необходимости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки ребенка.

Ручное классическое пособие

Цель этого пособия:

Помочь рождению плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода.

Пособие оказывается при:

1. Ножном предлежании.

2. Смешанном ягодично–ножном предлежании.

3.При неудавшемся пособии по Н.А.Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).

Техника пособия:

Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.

1 момент.Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:

· Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой.

· Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций.

Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение.

2 момент.Поворот плода на 180° необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные — на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180° таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом.

3 момент.Освобождение второй ручки плодапроизводится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.

4 момент.Выведение последующей головки плодасостоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3)Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов).

Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы.

Рис. 61.Выведение последующей головки по способу Морисо-Левре-ла Шапель (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 1 – «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

Способ Смелли-Файта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу – рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером.

Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 26

Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию.

Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом. Освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода и голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода , ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца ( II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой руки плода – пальцы правой руки акушера) и, или по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен передом) и опускают ручку так, чтобы она совершила «умывательное» движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо-Левре: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракции кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука, охватившая видообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.

Date: 2015-07-02; view: 273; Нарушение авторских прав

Понравилась страница? Лайкни для друзей:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *