Клинический синдром

29. Синдромы в психиатрии и их клиническое проявление

Психические заболевания проявляются не в отдельных симптомах, а в форме типичных закономерных сочетаний, связанных между собой признаков — симптомокомплексах или синдромах. Синдромы, последовательность их возникновения и смены отражают стереотип развития болезни. При одних болезнях преобладают одни синдромы, при других — другие. Квалификация синдромальной картины имеет решающее значение для диагностики.

1.Аффективные синдромы

Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов:

1) повышенное настроение;

2) ускорение течения представлений;

3) речедвигательное возбуждение.

Это основные и постоянно присутствующие признаки данного синдрома. Повышенная аффективность влияет на все стороны психической деятельности. Отмечается необычная яркость восприятия окружающего, в процессах памяти имеются явления гипермнезии, в мышлении — склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, кратковременные бредовые идеи величия, в эмоциональных реакциях — гневливость, в волевой сфере — усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внимания; мимика, пантомимика, весь вид больного выражают радость.

Легкие степени таких состояний — гипоманиакальные, проявляясь в подъеме настроения, повышенной работоспособности, обычно не сопровождаются грубыми расстройствами поведения, воспринимаются пациентами как хорошее рабочее состояние.

Маниакальные состояния редко встречаются в судебно-психиатрической практике, однако иногда опасные действия все-таки происходят. Больная К. в состоянии выраженной мании с чувством радости, убежденная, что всем вокруг также хорошо и весело, увидела коляску с плачущим младенцем около входа в магазин. Желая успокоить малыша, она вынула его из коляски и пошла по улице, громко баюкая. Когда ее задержали, К. не могла понять, почему все так встревожены, а мать малыша плачет.

Депрессивный синдром проявляется триадой аблигантных симптомов:

1) понижением настроения;

2) замедлением течения представлений;

3) речедвигательной заторможенностью.

Депрессивный синдром характеризуется: в восприятии — гиперстезией, иллюзорными дерелиазационными и декомпенсационными явлениями; в мнестическом процессе — нарушением чувства знакомости; в мышлении — сверхценными и бредовыми идеями ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговорами; в эмоциональной сфере — реакциями тревоги и страха; двигательно-волевые расстройства включают угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции. У больного с депрессивным состоянием скорбное выражение лица и тихий голос. Эти состояния относятся к чрезвычайно опасным из-за риска самоубийства и расширенного самоубийства.

Депрессивные расстройства встречаются весьма часто, причем они могут проявляться в разных по выраженности и глубине расстройствах и при различных психических заболеваниях.

2.Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы

Паранойяльный синдром — синдром бреда, характеризующийся первичностью появления (первичный бред), интерпретацией в бреде фактов окружающей действительности, наличием системы доказательств, привлекаемых для обоснования ошибок суждения. На начальной стадии бред носит монотематический характер, в его фабуле могут отражаться реальные события. В дальнейшем к имевшимся идеям ревности или изобретательства, сутяжным или ипохондрическим присоединяются идеи преследования. При беседе с такими больными на нейтральные темы грубых расстройств выявить не удается. Однако при анализе бредовых переживаний явными становятся проявления «кривой логики», болезненных умозаключений и выводов, неадекватных толкований и объяснений событий.

Галлюцинаторно-параноидный синдром характеризуется сочетанием бредовых идей различного содержания с галлюцинаторными явлениями. При значительном преобладании галлюцинаторных явлений синдром именуютгаллюцинаторным, при доминировании бредовых идей — параноидным. Наиболее частым проявлением параноидного синдрома является сочетание бредовых идей преследования, воздействия и псевдогаллюцинаций, особенно слуховых. У больных отмечается выраженное чувство страха, беспокойство, возбуждение. Больные считают, что находятся под влиянием посторонней силы, подвергаются телепатическому, лазерному воздействию и т.д. Чрезвычайно тягостным для больных является ощущение «открытости» мыслей — все окружающие читают мысли больного. В далеко зашедших случаях больные могут говорить, что они утратили свою личность, свою самостоятельность. Могут встречаться проявления сложной бредовой системы, обозначаемой как синдром Кандинского-Клерамбо.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть диагностированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.

Парафренный синдром — синдром фантастического бреда. Он бывает хроническим или острым, отличается наличием систематизированного фантастического бреда величия, сочетающегося с бредом воздействия и ложными воспоминаниями. В отличие от параноидного бреда, при парафренном синдроме фон настроения благодушный. Этот вариант пераноидного синдрома является конечной фазой, исходом параноидного бреда.

Большинство из описанных синдромов встречаются при шизофрении.

При преобладании в клинической картине галлюцинаций говорят о галлюцинаторных синдромах. Галлюцинации могут быть одномодальными, например слуховыми, или могут наблюдаться в нескольких органах чувств. Возможно быстрое, острое и хроническое развитие галлюциноза. Галлюцинаторные явления с течением болезни иногда становятся основой формирования бреда. В некоторых случаях, например, при хроническом алкогольном галлюцинозе, больные привыкают к имеющимся у них вербальным слуховым галлюцинациям и не обращают на них внимания.

Бредовые и галлюцинаторные синдромы имеют большое судебно-психиатрическое значение. Под влиянием этих болезненных переживаний существенно меняется поведение больных. Они часто действуют в соответствии с их бредовыми и галлюцинаторными представлениями, что приводит к опасным последствиям.

43Синдромокинез и синдромотаксис: определение, значение в психиатрии

Синдромокинез — раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксызмальные) и мгновенно (пароксызмалъныё).

По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые). Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности. В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется абортивным.

На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи — синдромотаксиса.

44Причинно-следственные отношения в психиатрии.

Мысля в категориях причинности, мы связываем два элемента: причину и следствие. Любые вопросы, касающиеся причинных связей, могут выдвигаться только при наличии ясного, недвусмысленного представления об этих двух элементах. Алкоголь и белая горячка; время года и изменение частоты самоубийств; усталость и падение работоспособности, сопровождающееся спонтанными сенсорными явлениями; заболевание щитовидной железы и повышенная возбудимость, тревожное состояние, беспокойство; кровоизлияние в мозг и расстройство речи — в каждом из этих случаев (а их число могло бы быть умножено) мы имеем дело с парой отчетливо выявляемых фактов, один из которых мы называем причиной, а второй — следствием. Вся деятельность по разработке понятийного аппарата в психопатологии служит оформлению этих исходных элементов причинного мышления. Даже такая бесконечно сложная материя, как целостность доступной пониманию психической жизни — целостность, именуемая нами личностью, — может выступить в качестве отдельного элемента причинного мышления; так происходит, в частности, тогда, когда мы анализируем наследование определенных характерологических типов.

Впрочем, такой односторонний взгляд на отношения причины и следствия ничего не проясняет. Между причиной и следствием происходит бесконечное множество промежуточных событий. Следствие имеет место не всегда, а лишь с большей или меньшей частотой (каковая есть некий минимум, позволяющий говорить о реальном существовании причинной связи). Мышление в категориях причинности непременно приводит к следующим заключениям:

1. Одно и то же явление имеет множество различных причин — либо одновременно, либо попеременно. Если различные возможные причины одной и той же болезни перечисляются нами без реального знания о следствиях каждой из них в отдельности, это обычно свидетельствует о нашей неспособности распознать действительные причины. Например, в свое время чуть ли не любую соматическую болезнь, запор, отравление, утомление и т. п. могли принять за возможную причину аменции; но теперь мы знаем, что синдром аменции может проявляться вне связи с какой бы то ни было из перечисленных причин. Более того, мы не можем сказать ничего определенного о том, каковы те психические следствия, к которым обычно приводят названные соматические причины. Чем больше причин мы устанавливаем, тем меньше мы знаем о причинно-следственных связях по существу.

.45 Понятия » предиспозиция » и «условие » возникновения психического расстройства.

.46Правовые аспекты при консультации врача-психиатра в соматическом стационаре.

Существуют две модели функционирования психосоматических отде­лений в многопрофильной больнице:

• психосоматическое отделение с собственными стационарными койка­ми — самостоятельное отделение стационара, в его штатное расписание входят психиатры (психиатры отделения, психиатр-консультант по боль­нице, дежурный консультант по больнице и приемному покою (в вечер­нее и ночное время)), терапевт, психотерапевт, медицинский психолог;

• психосоматическое отделение без собственных коек — межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение (кабинет), персонал которого оказывает специализированную помощь больным с психиатрическими нарушениями на месте их пребывания в соответ­ствующем отделении.

В Медицинском центре Банка России (далее — Медицинский центр) ис­пользуется вторая модель оказания психиатрической и психотерапевтиче­ской помощи — пациенты с сочетанной соматической и психической патологией невротического уровня получают комплексное лечение на базе общесоматических отделений. По нашему мнению, создание специализи­рованного отделения для этого контингента больных нецелесообразно, т. к. сам перевод в такое отделение будет являться для пациента психической травмой. Сроки терапии соматических заболеваний в стационаре и отделе­нии реабилитации достаточны для того, чтобы подобрать соответствующую психофармакотерапию и продолжать лечение пациента амбулаторно после выписки. В стационарных отделениях Медицинского центра, где преобла­дают пациенты с сочетанной психосоматической патологией (отделения га­строэнтерологии, эндокринологии, неврологии), обязательное проведение психотерапии позволяет сделать лечение комплексным и повышает его эф­фективность.

Психиатр играет важную роль в жизни больницы, активно участвует в курации больных, работает с персоналом отделений и родственниками больных, решает отдельные социальные вопросы пациентов. Консультатив­ная помощь для врачей-интернистов представлена как личными консульта­циями, так и разработкой технологических карт ведения больных с установ­ленным диагнозом.

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом.

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте

Кататония

Запрос «Кататония» перенаправляется сюда. О рок-группе см. др.-греч. κατατείνω — натягивать, напрягать) — психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствие Крепелином отнесена к шизофрении. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Кататоническое возбуждение

Выделяют две формы кататонического возбуждения:

  1. Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
  2. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны.

Кататонический ступор

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

  1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
  2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
  3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Синдромокинез

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах.

См. также

  • Симптом воздушной подушки
  • Негативизм

5. Понятие регистров психических расстройств

  • •Оглавление
  • •Список сокращений и условных обозначений
  • •Предисловие
  • •Введение
  • •Часть I. Теоретические основы наук о поведении человека
  • •1. Генетические факторы
  • •2. Биохимические механизмы
  • •3. Соотношение структуры и функций мозга
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 1
  • •Глава 2. Психологические механизмы поведения человека
  • •1. Основные концепции в психологии
  • •2. Потребности, стресс, фрустрация, конфликт
  • •3. Стратегии преодоления стресса, механизмы психологической защиты
  • •4. Психология межличностного общения
  • •5. Возрастные аспекты поведения человека
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 2
  • •Глава 3. Личность здоровая и патологическая
  • •1. Структура личности
  • •2. Темперамент и психофизиологическая конституция
  • •3. Акцентуации характера
  • •4. Патологические личности
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 3
  • •Часть II. Общие вопросы психиатрии. Глава 4. История развития психиатрии
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 4
  • •Глава 5. Организация психиатрической помощи в российской федерации. Правовые и этические вопросы. Психиатрии
  • •1. Основные положения закона рф «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
  • •2. Организация психиатрической помощи в россии
  • •3. Юридические аспекты психиатрии
  • •4. Этические аспекты психиатрии
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 5
  • •Глава 6. Психиатрическое обследование
  • •1. Клинический метод
  • •2. Значение общесоматического и лабораторного исследований
  • •3. Нейрофизиологические методы
  • •4. Исследование структуры мозга
  • •5. Психологические методы
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 6
  • •Глава 7. Общие вопросы семиотики психических расстройств
  • •1. Психопатологические симптомы
  • •2. Психопатологические синдромы
  • •3. Расстройства невротического и психотического уровней
  • •4. Продуктивная и негативная симптоматика
  • •5. Понятие регистров психических расстройств
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 8. Расстройства ощущений и восприятия
  • •1. Расстройства ощущений
  • •2. Обманы восприятия
  • •3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
  • •4. Дереализация и деперсонализация
  • •5. Синдром галлюциноза
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 8
  • •Глава 9. Расстройства мышления
  • •1. Расстройства ассоциативного процесса
  • •2. Патология суждений и умозаключений
  • •3. Синдромы нарушения мышления
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 10. Мнестические расстройства
  • •1. Дисмнезии
  • •2. Парамнезии
  • •3. Корсаковский амнестический синдром
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 10
  • •Глава 11. Нарушения интеллекта
  • •1. Синдромы недоразвития интеллекта
  • •2. Синдромы снижения интеллекта
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 11
  • •Глава 12. Расстройства эмоционально-волевой сферы
  • •1. Симптомы эмоциональных расстройств
  • •2. Симптомы расстройств воли и влечений
  • •3. Синдромы эмоционально-волевых расстройств
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 12
  • •Глава 13. Расстройства двигательной сферы
  • •1. Кататонический и гебефренический синдромы
  • •2. Другие формы возбуждения
  • •3. Другие варианты ступора
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 13
  • •Глава 14. Расстройства внимания и нарушения сознания
  • •1. Расстройства внимания
  • •2. Синдромы снижения уровня сознания
  • •3. Синдромы помрачения сознания
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 14
  • •Глава 15. Пароксизмальные расстройства
  • •1. Эпилептиформные пароксизмы
  • •2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
  • •3. Истерические припадки
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 15
  • •Глава 16. Соматические расстройства и нарушения физиологических функций как проявление психической патологии
  • •1. Расстройства приема пищи
  • •2. Расстройства сна
  • •3. Боль
  • •4. Расстройства сексуальных функций
  • •5. Ипохондрия
  • •6. Маскированная депрессия
  • •7. Истерические конверсионные расстройства
  • •8. Астенический синдром
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 16
  • •Глава 17. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
  • •1 Методы нелекарственного общебиологического воздействия
  • •2. Психофармакотерапия
  • •3. Психотерапия
  • •4. Психопрофилактика и реабилитация
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 17
  • •Часть III. Частная психиатрия. Глава 18. Классификация психических расстройств
  • •1. Основные принципы систематики психических расстройств
  • •2. Нозологический подход в построении классификации
  • •Классификация психических заболеваний
  • •3. Основные положения международной классификации болезней 10-го пересмотра
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 19. Органические, экзогенные и соматогенные психические расстройства
  • •1. Общие вопросы диагностики и систематики
  • •Критерии диагностики психоорганического (энцефалопатического) синдрома
  • •2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
  • •3. Психические расстройства вследствие поражения сосудов головного мозга
  • •4. Психические расстройства инфекционной природы
  • •5. Психические расстройства вследствие внутричерепных опухолей
  • •6. Психические расстройства вследствие травмы головы
  • •7. Психические расстройства вследствие интоксикации
  • •8. Психические расстройства при соматических заболеваниях
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 19
  • •Глава 20. Эпилепсия
  • •1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
  • •2. Клиническая картина и течение заболевания
  • •3. Этиология и патогенез
  • •4. Диагностика и дифференциальная диагностика
  • •5. Лечение, профилактика и реабилитация
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 21. Расстройства вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ
  • •1. Общие вопросы наркологии
  • •2. Расстройства вследствие злоупотребления алкоголем
  • •3. Наркомании и токсикомании
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 22. Шизофрения и сходные с нейрасстройства
  • •1. Шизофрения
  • •2. Другие бредовые психозы
  • •3. Дифференциальная диагностика
  • •4. Лечение, профилактика и реабилитация
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 23. Аффективные психозы
  • •1. Систематика аффективных психозов
  • •2. Клинические проявления маниакально-депрессивного психоза
  • •3. Этиология и патогенез аффективных расстройств
  • •4. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств
  • •5. Лечение, профилактика и реабилитация
  • •Задания для самоконтроля
  • •4. Генетические факторы.
  • •Глава 24. Расстройства вследствие эмоционального стресса
  • •1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных заболеваний
  • •2. Реактивные психозы
  • •3. Неврозы
  • •4. Невротические реакции
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 25. Расстройства личности и поведения у взрослых
  • •1. Психопатии
  • •2. Расстройства влечений
  • •3. Этиология и патогенез расстройств поведения
  • •4. Дифференциальная диагностика
  • •5. Лечение, профилактика и реабилитация
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 26. Умственная отсталость (олигофрения)
  • •1. Проявления, критерии диагностики и систематика
  • •2. Дифференцированные формы олигофрении
  • •3. Дифференциальная диагностика
  • •4. Профилактика, лечение и реабилитация
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 27. Особенности психических расстройств в детском и подростковом возрасте
  • •1. Нарушения развития в детском возрасте
  • •2. Расстройства, специфичные для детского и подросткового возраста
  • •3. Особенности проявления основных психических заболеваний в детском возрасте
  • •4. Особенности лечения и ухода в случае психических расстройств у детей
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 28. Неотложные состояния в психиатрии
  • •1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
  • •2. Суицидальное и аутоагрессивное поведение
  • •3. Отказ от еды
  • •4. Тяжело протекающий делирий
  • •5. Эпилептический статус
  • •6. Фебрильная шизофрения
  • •7. Острые осложнения психофармакотерапии
  • •8. Острая интоксикация лекарственными средствами и психоактивными веществами
  • •Задания для самоконтроля
  • •Часть IV. Специальные вопросы медицинской психологии
  • •Глава 29. Потребности участников лечебного процесса. Причины неудовлетворенности
  • •1. Потребности участников лечебного процесса
  • •2. Неудовлетворенность пациентов
  • •3. Неудовлетворенность медицинских работников. Синдром эмоционального выгорания
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 30. Внутренняя картина болезни. Психосоматические расстройства
  • •1. Внутренняя картина болезни
  • •2. Психосоматические расстройства
  • •Задания для самоконтроля
  • •Глава 31. Психологически сложные ситуации в медицине
  • •1. Отказ от лечения
  • •2. «Неудобные» вопросы
  • •3. Тяжелые, неизлечимые заболевания и смерть
  • •4. Сообщение негативной информации
  • •5. Тревога и паника
  • •6. Симуляция, аггравация и диссимуляция
  • •7. Врачи и высокопоставленные лица в качестве пациентов
  • •Задания для самоконтроля
  • •Приложения

Регистры психических расстройств

Взаимоотношения между продуктивными и негативными симптомами, меняющиеся во времени, были изложены Дж.Х.Джексоном в его теории эволюции и диссолюции психических расстройств. Согласно этой теории, симптомы возникают и развиваются не случайно, а в некоторой последовательности, общей для многих заболеваний. Так, продуктивная симптоматика эволюционирует путем наслоения на мягкие (невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) симптомов. С другой стороны, развитие негативной симптоматики выражается в последовательном стирании, смывании (диссолюции) сначала наиболее хрупких, поверхностных слоев психики и личности, а затем и более глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.

Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельного больного, мы имеем дело не с одним, а со всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту.

основоположник нозологического направления в психиатрии Э.Крепелин (1856— 1926) выделял 3 регистра психических расстройств: 1) невро-тические и аффективные, соответствующие неврозам и мани- акально-депрессивному психозу; 2) шизофренические; 3) органические.

В России широко известна подробная разработанная А.В.Снежневским (I960) схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов. Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств. Это определяет малую нозологическую специфичность синдромов низших уровней (малых синдромов).

Учение о позитивных и негативных расстройствах

Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептифор- мные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии. Негативной симптоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. При-мераминегативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).

Выделение этих понятий принадлежит английскому невропатологу Дж.Х.Джексону, считавшему, что негативная симптоматика обусловлена деструкцией или временным бездействием клеток мозга, а продуктивная симптоматика — это проявление патологической активности живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и потому работающих в неестественном, расстроенном режиме


Динамич хар-ка психопатологических с-ов: синдромокинез и синдромотаксис

Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где все — от начала и до конца — присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста, апогея, финала.

Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому этапу психического заболевания соотвествует свой достаточно строго очерченный «ассортимент» психопатологических синдромов. Такой подход объединяет феноменологический, статистический и динамический принципы психиатрии.

Синдромокинез — раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксизмальные) и мгновенно (пароксизмальные).

Психопатии

1.Разграничение по причине возникнов. В. Кербиковделение делил психопатов на ядерных и краевых. Первые, по-видимому, в первую очередь обуслов­лены такими биологическими факторами, как наследствен­ность, внутриутробные вредности, патологически протекаю­щий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем воз­расте, чаще без видимых причин, отличаются большей тяже­стью психических расстройств и приводят больных к стойкой грубой дезадаптации. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного вос­питания, длительно существующих эмоционально травмирую­щих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения меж­ду родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). Краевые пси­хопатии более пластичны: при изменении ситуации на благо­приятную возможна частичная компенсация имеющихся рас­стройств. а) Воспитание ребенка по типу “кумира семьи”. Все родственники ребенка с раннего возраста неуемно и бурно восторгаются им: их умиляет, как он двигается, говорит, носит одежду, овладевает различными знаниями и умениями. Все, что ни делает ребенок, оценивается окружающими как исключительное и неповторимое явление. б) Деспотическое.. За любую шалость, провинность, за нежелательное для родителей намерение ребенка следует тяжелое и жестокое наказание. в) Стиль семейного воспитания по типу гиперопеки. Подобный тип воспитания может проявлятся либо в чрезмерном стремлении родителей к ограждению ребенка от любых возможных опастностей и неприятностей, из-за чего родители постоянно сопровождают ребенка, вмешиваются в его дела, Либо гиперопека сопровождается резким подавлением у ребенка его собственных желаний. г) Стиль семейного воспитания по типу гипоопеки. Если ребенок, живя всемье, оказывается в ситуации безнадзорности, то он привыкает добиватся всего сам. Мир взрослых людей оказывается для него чуждым.2.акцентуированные личности.Акцентуации проявляются гиперболизированностью какой-либо одной из черт характера, резко выраженным отличием в поведении от большей части популяции Однако такое отличие в боль­шинстве случаев не приводит к постоянной дезадаптации, хотя и может быть причиной определенного типа декомпенсаций под влиянием неблагоприятных обстоятельств. В некоторых ситуациях акцентуированные личностные черты даже могут быть основой особых способностей (таланта) и тем самым повышать адаптацию человека. Акцентуации расцениваются как крайний вариант нормы .3.Формы декомпенсаций.Паронойяльная-реактивный параноид,реакт депрессия;шизоидная-неврастения,невроз навязчивостей, реакт депрессия; неустойчивая- алкоголизм, наркомании ,симуляция; Возбудимая- агрессивное поведение ,алкоголизм, наркомании, правонарушения, самоповреждения ;истерическая -остерич невроз, истерич реактивные психозы,д епрессия,демонстативные суициды;психастения-невроз навязчивости, ипохондрический, алкоголизм; астеническая -неврастения, депрессия,ипохонд невроз,истерические реакции. “ Место наименьшего сопротивления ” — это такие особенности в характере человека, благодаря которым он чувствует себя особенно неприспособленным к определенным ситуациям или условиям. Эти специфические черты проявляются лишь в определенных ситуациях, для разных характеров отличающихся друг от друга. В этих ситуациях человек к с определенной акцентуацией характера ведет себя неадекватно, неразумно, не так, как другие. В то же время в других ситуациях ведет себя так же, как все и не испытывает психологического дискомфорта. 62.Психопатии1.Клинич.варианты.Паранойяльная психопатия- Эти лица склонны к образованию сверхценных идей,самых различных по своей тематике, Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей, что в сочетании с высокой стеничностъю дела­ет их неуживчивыми в коллективе. Суждения их излишне жестки, прямолинейны.Шизоидная психопатия- проявляется в первую очередь чрезвы­чайной замкнутостью, интроверсией, независимостью взгля­дов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных свя­зей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. Преобладающие защитные механизмы — фан­тазирование, интеллектуализация, аутизм.Неустойчивая психопатия- отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Психопатические личности этой группы уже в дет­ском возрасте обнаруживают отсутствие стойких интересов, подверженность влиянию случайных обстоятельств, отсутствие собственной точки зрения, высокую внушаемость. Они игнорируют все моральные и формальные запреты.Возбудимая психопатия- Отличается бурными вспышками раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, не отвечающих интересам больного, или в случаях, когда ему кажется, что ущемляют его права. Пове­дение больных может не отличаться от нормального, если все их желания полностью реализуются. Однако при малейшем ущемлении их интересов они действуют импульсивно, без до­статочной логической оценки, без учета возможных послед­ствий. Бурно отреагировав на психотравму, больные быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда сожале­ют о своей несдержанности, но никогда не признают своей вины полностью.Истерическая- отличается поведением, рассчитанным на вне­шний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочи­тостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. поведение больного легко меняется в зависи­мости от ситуации и текущей установки. Важнейшие защитные механиз­мы — вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.Психастеническая- относится к тормозимым психопатиям. Главны­ми чертами психастеников являются тревожность, мнитель­ность и неуверенность в себе. Наиболее часто исполь­зуются такие защитные механизмы, как рационализация, ин­теллектуализация, гиперкомпенсация, сублимация, подавле­ние.Астеническая- основными признаками этого типа психопатий являются повышенная утомляемость, невозмож­ность длительно сосредоточивать усилия на одном деле.Аффективные- Эмоциональные личностные расстройства могут проявляться в виде лабильности, смены настроения или стойкого преоблада­ния одного из видов эмоционального фона, повышенного (ги- пертимия) или пониженного (дистимия). Эмоционально тупые личности- Основным расстройством у таких личностей считается недораз­витие высших нравственных чувств. Эти личности с ранних лет отличаются эгоистичностью, импульсивностью, упрямством, сварливостью, жестокостью:2.Формы декомп. Паронойяльная-реактивный параноид,реакт депрессия;шизоидная-неврастения,невроз навязчивостей, реакт депрессия(поведение хар-ся чрезвы­чайной замкнутостью, интроверсией, независимостью взгля­дов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных свя­зей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию); неустойчивая- алкоголизм, наркомании ,симуляция(они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, совершают вместе с компаниями мелкие преступления, зло­употребляют спиртными напитками и принимают наркотики.); Возбудимая- агрессивное поведение ,алкоголизм, наркомании, правонарушения, самоповреждения ;истерическая -остерич невроз, истерич реактивные психозы,д епрессия,демонстативные суициды;психастения-невроз навязчивости, ипохондрический, алкоголизм; астеническая -неврастения, депрессия,ипохонд невроз,истерические реакции.3.Возврастная динамика. Психопатические личности очень чувствительны к различным внешним воздействиям и биологическим изменениям, происходящим в течение жизни. Эти факторы меняют клиническую картину психопатии, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. Такие временные сдвиги в состоянии психопатических личностей обозначаются как динамика психопатий. В подростковом возрасте (11—15 лет) возникает крайняя эмоциональная лабильность с «неуправляемостью» поведения, аффективными вспышками, истерическими проявлениями. Юношеский возраст (16—20 лет) характеризуется сохранением повышенной эффективности и появлением новых интересов, раздумьями над смыслом жизни, поисками своего места в будущем. Эти проявления у психопатических юношей становятся гротескными, приближаясь по внешнему оформлению к метафизической интоксикации или огульному бездумному отрицанию общепринятых авторитетов и форм поведения. В дальнейшем происходит постепенное сглаживание обостренных психопатических особенностей и с отчетливостью проявляются те или иные варианты личностной патологии..В климактерическом периоде психопатические черты зачастую вновь обостряются, смягчаясь в дальнейшем и замещаясь уже атеросклеротическими аффективными расстройствами, которые нивелируют варианты психопатий


75. Методы аутосуггестивной психотерапии.1- история формирования данного психотерапевтического направления (Э. Куэ, И. Шульц, Джекобсон) Известны следующие методики: произ­вольное внушение , прогрессивная мышечная релаксация , аутогенная тренировка . Еще в глубокой древности врачи пытались использовать приемы самовнушения с лечебной целью. В начале XX века получила распространение методика самовнушения, разработанная французским аптекарем Э. Куэ. Куэ считал, что первостепенное значение в возникновении и развитии болезней имеет человеческое воображение, а значит, если внушать себе, что ты здоров, то от болезни можно будет избавиться. Э. Куэ предлагал пациентам мысленно или шепотом повторять 25-30 раз подряд формулы самовнушения: «Мне становится лучше и лучше… Мои силы нарастают с каждым днем… Мое зрение (слух) улучшается… Я совершенно здоров…» Характеристику сущности самовнушения четко дал И. П. Павлов: «Раз точный исторический факт, что христианские мученики не только терпели, но и с радостью шли на мучения и умирали с хвалой тому, во имя кого они собой жертвовали, то перед нами яркое доказательство силы самовнушения, то есть концентрированного раздражения определенного района коры, сопровождающегося сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих, так сказать, коренные интересы всего организма, его целости, его существования. Основоположником современных методов психической саморегуляции принято считать немецкого врача Иоганна Шульца, предложившего в 1932 году методику аутогенной тренировки. Первоначально она была направлена только на лечение больных неврозами и состояла из двух этапов. Первый этап был подготовительным и преследовал цель обучить пациентов умению самостоятельно вводить себя в так называемое аутогенное погружение — состояние пониженного уровня бодрствования, особой дремоты. Вторая ступень аутотренинга ставила своей задачей непосредственное лечебное воздействие. Опыт показал, что уже само состояние аутогенного погружения обеспечивает успокоение, снимает возбуждение, дает благотворный покой и отдых. Разработке И. Шульцем методики аутогенной тренировки предшествовало его детальное знакомство с системой йогов в Индии и большой личный опыт использования гипноза в лечебных целях

. 2- методы аутосуггестивной психотерапии (методика самовнушения, аутогенная тренировка, прогрессирующая мышечная релаксация). Метод «управляемых оживлённых сновидений» ис-пользуется для лечения невротиков. Основная идея метода – в вертикальном направлении. Пациента просят погрузиться на дно моря и подняться на высокую гору. В состоянии углубленного самогипноза эти образы выступают яснее, живее и более обильно. Процедура, по замыслу её создателей, дополняет психоанализ, сокращая его время.Гипноанализ заключается в том, что пациенты образно переживают в гипнотическом состоянии свои сновидения, узнавая дальнейшие подробности, понимая связи и значение. Метод «свободных оживлённых сновидений» был разработан в 1956 г. А. Аргусом. Особое значение придавалось тому, чтобы пациент развивал полностью свободные образы, без влияний и направлений с чьей-либо стороны.Метод «символической визуализации» имеет тесную связь с психосинтезом и даёт возможность при определённых конфликтных ситуациях образно пережить освобождающие и исцеляющие символические события.Техника сжатия кулака. Положите правую руку горизонтально, дайте подсознательную инструкцию: «пусть правая кисть сожмется в кулак». И наблюдайте за тем, что происходит. Конечно, вы можете сжать кисть в кулак сознательно, но в данном случае пусть кисть сожмется сама собой, пусть ваше тело это делает… Вот в этом упражнении можно хорошо понять разницу между сознательными и бессознательными движениями. Техника сведения рук. Плечи прижаты к туловищу, руки согнуты с локтевых суставах, предплечья вытянуты вперед, на весу, ладони раскрыты параллельно друг другу. Сосредоточьтесь на ощущениях в ладонях и представьте себе, что в этом пространстве между ладонями что-то есть Представьте, что между вашими ладонями находится шарик, начиненный энергией… И вы можете придать ему более компактный размер… И вы это понимаете, когда ваши руки еще больше сближаются… И тогда этот шарик может сжаться до размеров таблетки… которую можно сделать еще меньше.

3- показания к использованию аутосуггестивных методов в психиатрической клинике. 1. Психосоматические расстройства2.Астенический синдром3. Тревожные расстройства (в сочетании с поведенческой психотерапией)4. Неврозы (причем, наиболее эффективно при лечении больных неврастенией)5. Синдромы зависимости от ПАВ в состоянии ремиссии для подавления влечения, терапии аффективных расстройств.6. Психогенные сексуальные дисфункции.

Регистры (уровни) психических расстройств.

от 13.08.2019Ответы к экзамену по психиатрии

1. Невротический(неврозы и неврозоподобные состояния, вызванные какой-либо болезнью):

  • неврастения, нервная слабость – раздражительная слабость
  • невроз навязчивых состояний, или обсессивно-компульсивный невроз (то же, что ОКР) – навязчивости
  • истерический невроз – условно желательные расстройства (т.е. человеку оно выгодно, хоть он этого и не осознает)

Обычно имеет более-менее четко отграниченные начало и конец. Вне данного периода расстройств либо нет совсем, либо есть некая предрасположенность к ним. Причина появления невроза – психотравма плюс личностная предрасположенность.

2. Психопатический(личностная организация). Сейчас вместо термина «психопатия» используют «личностные расстройства». Стойкие черты характера и поведения, присутствующие на протяжении всей жизни.

3. Психотический(психозы). Эта штука уже тяжелее. Основные проявления – бред, галлюцинации, помрачения сознания, кататония, депрессия и мания.

Истерия уровня невроза может выражаться как невроз (понятно), психопатия (всегда стремится казаться лучше, чем есть) и психоз (сумеречное помрачение сознания, например). Поэтому в клинике часто необходимо различать не столько конкретные болезни, сколько регистры.

Введение в диагностику: симптом, синдром, диагноз

Диагностика (греч. diagnosticos — способный распознавать) — раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больных для принятия соответствующих лечебных и профилактических мероприятий.

Термином «диагностика» обычно обозначают весь процесс постановки диагноза, который состоит из обследования больного, наблюдения за течением болезни и рассуждений по определению болезни и состояния больного.

Диагностический процесс носит творческий характер, поскольку клиническая картина заболеваний отличается великим множеством различных комбинаций симптомов, с одной стороны, и разнообразнейшим характером индивидуальных особенностей у больных, их неодинаковой реакцией на болезнь. Поэтому очень важно в этом процессе правильно осмыслить полученные данные, вдумчиво сочетать их анализ и синтез. Процесс диагностики усложняется наличием множества эмоционально-психологических, юридических, этических и других факторов, воздействующих как на больного, так и на врача.

Объект познания в клинической медицине — человек — является очень сложным биологическим объектом, относящимся не только к самой высокой форме движения материи, но и к самой высшей и сложной социальной форме, в человеке сочетаются все известные науке материальные процессы — физические, химические, биологические, социальные. Таким образом, больной человек не только объект, но и субъект познания, является общественным существом и поэтому в диагностике тесно переплетается субъективное и объективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.

В процессе диагностики важно умение не только обнаруживать различные патологические изменения, но и понимать их значение в совокупности как между собой, так и с учетом динамически меняющейся со временем картины болезни, индивидуальных особенностей организма заболевшего, возникших осложнений и других моментов.

Диагностика состоит из 3-х основных разделов: 1) семиотики, 2) методов диагностического обследования больного или диагностической техники, 3) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза. Эти разделы соответствуют этапам диагностического процесса.

Распознавание болезни возможно только через посредство ее проявлений, поэтому развитие диагностики тесно связано с наблюдением и изучением симптомов заболевания. Семиотика или семиология — это учение о симптомах или признаках болезни и их диагностическом значении. В задачу семиотики входит всесторонняя информативная оценка симптомов в диагностическом плане.

Симптом болезни (греч. symptome — признак) — это статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

В зависимости от способов выявления все симптомы разделяют на субъективные и объективные, явные и скрытые. В зависимости от диагностической значимости симптомы бывают неспецифические (факультативные), специфические (абсолютные, патогномоничные).

Объект — это то, на что воздействуют, субъект — это тот, кто воздействует. Объективное — то, что не зависит от субъекта, субъективное — то, что зависит от субъекта. В клинической практике к субъективным симптомам принято относить все жалобы и ощущения больного, которые он так или иначе связывает со своим заболеванием, к объективным — те симптомы, которые врач обнаруживает посредством своих личных впечатлений. Однако ощущения и больного, и врача — все это субъективные образы объективного мира. Повышенная эмоциональность больного подчас приводит к невольному искажению его внутренних ощущений, что сказывается на характере жалоб. С другой стороны, невнимательность врача или излишняя увлеченность одной из теорий может приводить к недостаточному выявлению и неправильной оценке симптомов. Деление симптомов на объективные и субъективные весьма относительно, поскольку любое человеческое отражение и восприятие осуществляется или непосредственно органами чувств, или опосредованно через инструменты и приборы и всегда является одновременно и субъективным и объективным, причем даже оценка показаний приборов, особенно визуализирующих, не может полностью освободиться от субъективизма. Любое ощущение является субъективным образом объективной реальности и вопрос может идти лишь о степени субъективности симптома. При субъективном обследовании врач в определенной степени выясняет и объективное состояние больного, а используя такие объективные методы исследования, как пальпация, перкуссия, аускультация, врач оценивает их довольно субъективно. Свидетельством этого являются различные врачебные мнения у постели больного. Высоко объективными симптомами являются измеряемые величины (пульс, давление, температура, параметры морфологии и биохимии крови), а также симптомы выявляемые методами визуализации (рентген, томография, УЗИ, эндоскопия, патоморфология).

Явными симптомами называют те, которые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, а скрытыми — те, которые выявляются лишь с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования.

Диагностическая ценность различных симптомов заболевания неодинакова. Существуют симптомы «решающие», «патогномоничиые» или «абсолютные» и симптомы «факультативные» или «опорные».

Абсолютные симптомы встречаются только при одном заболевании и не встречаются при других, являясь патогномоничными для определенного заболевания. Так, например, гиперемия в виде «контурной карты» встречается только при рожистом воспалении, а характерный карбункул — лишь при кожной форме сибирской язвы.

Факультативные или опорные симптомы встречаются при нескольких заболеваниях. Так, например, стул с кровью может наблюдаться при дизентерии, амебиазе, сальмонеллезе, раке и туберкулезе кишечника, отравлении ртутью, уремии, а ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига — при раздражении мозговых оболочек различной природы – кровью, воспалительным процессом.

При постановке диагноза рекомендуют в первую очередь учитывать достоверные симптомы. Большое значение для диагностики имеет наличие двух или трех решающих симптомов. Но если не обнаруживаются решающие симптомы, приходится внимательно изучать и менее значительные симптомы, тщательно их анализировать, следить за появлением новых и динамикой уже имевшихся симптомов.

На разных этапах заболевания симптомы могут изменяться, приобретать новое значение, но чем больше их будет и чем конкретнее и выраженнее они будут, тем большими будут диагностические возможности врача. Так, боль при аппендиците локализуется сначала в эпигастрии, а через несколько часов спускается в правую подвздошную область. Затем боль может стихнуть, что говорит о некрозе тканей червеобразного отростка, и наконец боль охватывает весь живот при развитии перитонита. Каждый лишний симптом облегчает диагностику, иногда всего лишь один симптом, подмеченный знающим и опытным врачом, уже решает диагноз. Так начало боли в правом подреберье перед клиникой кишечной непроходимости может направить диагностический поиск в направлении желчнокаменной природы кишечной непроходимости.

Основным критерием диагностической ценности всякого симптома является его специфичность. Большинство симптомов лишь относительно специфично или мало специфично, но их достоверность увеличивается, когда обнаруживается два и более симптомов, патогенетически связанных между собой. Число патогномоничных симптомов ограничено, поэтому в диагностике большинства заболеваний обычно ориентируются на совокупность специфических и неспецифических симптомов, составляющих характерную картину болезни. Особое диагностическое значение имеет устойчиво наблюдаемая совокупность патогенетически связанных симптомов, определяемая как синдром.

Синдромы (греч. syndrome — стечение, скопление, бег вместе) в зависимости от соответствия симптомов морфологическим или функциональным изменениям подразделяют на анатомические и функциональные. К первым, например, можно отнести пневмоторакс и гепатолиенальный синдром, ко вторым — уремию, полиорганную недостаточность.

В современной медицине описано около 1500 синдромов, а по сообщению ВОЗ, количество болезней и синдромов в настоящее время достигает 20 тысяч. Синдром — это еще не конкретное заболевание, так как он может быть связан с различными заболеваниями. Например, такой синдром, как желтуха встречается при гепатите, холедохолитиазе, массивном гемолизе, опухоли головки поджелудочной железы и т. д.

В диагностике получил определенное распространение термин «симптомокомплекс». Два или больше самых постоянных и характерных для данного заболевания синдромов определяют симптомокомплекс. Например, наличие при столбняке судорожного и вегетативного синдромов.

Диагноз (греч. diagnosis — определение, различение, распознавание) — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс и др., а также заключение об эпидемическом очаге. С точки зрения теории познания диагноз — это субъективное отражение объективно существующей истины; диагностика — это процесс познания объективной истины.

Установление диагноза болезни является заключительной частью процесса диагностики, но лишь на каком-либо этапе или по завершении целенаправленного обследования больного. Диагностика не прекращается и после установления диагноза, так как диагноз может быть уточнен и изменен при получении дополнительных данных. Правильность, своевременность и обоснованность диагноза в каждом случае заболевания отражается в таких медицинских документах как история болезни, амбулаторная и диспансерные карты. В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Клинический диагноз.

Существуют различные классификации диагнозов.

1. По этапам построения: а) предварительный, б) клинический, в) окончательный или развернутый.

2. По характеру и содержанию: а) анатомический, морфологический, патологоанатомический; б) патофизиологический или функциональный; в) патогенетический; г) нозологический.

3. По способу построения и обоснования: а) прямой, б) дифференциальный, в) путем наблюдения, г) по лечебному эффекту.

4. По времени выявления: а) доклинический, б) ранний, в) поздний, г) ретроспективный, д) посмертный.

5. По степени достоверности: а) ориентировочный, б) предварительный, в) окончательный, г) «под вопросом».

В диагнозе болезни отражается не только название нозологической формы в соответствии с международной классификацией болезней, но и по возможности этиология болезни, ее патогенез, патологоанатомические изменения, характер и степень нарушений деятельности отдельных физиологических систем. Таким образом, в диагнозе болезни стремятся по мере возможности отразить этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты.

Однако в диагнозе обычно не все его компоненты выражены в одинаковой степени. В отношении некоторых болезней нельзя уверенно говорить о этиологии — вообще (злокачественные опухоли) или в конкретном случае (неинфекционный гепатит). Много заболеваний еще не имеет доказанных или во всяком случае видимых анатомических изменений органов (шизофрения). Далеко не все заболевания сопровождаются нарушением функции (доброкачественные опухоли).

Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Указание в диагнозе на природу болезни не только желательно, но в ряде случаев необходимо, так как дает возможность определить врачебную тактику, как в отношении лечебных, так и профилактических мероприятий. Так, диагноз «лихорадка неясного генеза» недостаточен для проведения специфического лечения, тогда как диагноз «острая пневмония» позволяет определить основной объем лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, а дальнейшее уточнение этиологии и выделение соответствующего возбудителя (например, «острая госпитальная колибациллярная пневмония») с последующим определением его чувствительности к антибиотикам, дает возможность применить наиболее эффективное лечение.

Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений. Обычно патогенетическая характеристика применяется или для определения качественных особенностей заболевания (например, «паренхиматозная желтуха», «механическая желтуха»), или для указания связи между патологическими состояниями, отраженными в диагнозе (например, «посттравматический панкреатит», «слоновость, хроническая рецидивирующая рожа нижних конечностей») .

Морфологический компонент характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при данном заболевании или его осложнениях (например «гнойная рана передней поверхности средней трети правого предплечья»).

Функциональный компонент говорит о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь полуколичественную характеристику функциональной недостаточности по степеням, что имеет определенное значение для лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни (например «туберкулезный коксит, постартритическая стадия, функциональная недостаточность сустава II степени».

По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза: прямой и дифференциальный диагноз. Суть прямого или обоснованного диагноза состоит в том, что врач, собрав все типичные или патогномоничные симптомы, рассматривает их с точки зрения лишь одного, предполагаемого заболевания, тогда как сущность дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний (так называемого дифференциально-диагностического ряда), имеющих много общих симптомов, после установления различий исключается то или иное, заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других абстрактных клинических картин с целью идентификации с одной из них и исключения остальных. Например причиной гангрены ноги может быть атеросклероз сосудов ног, облитерирующий эндартериит или сахарный диабет. Установление этиологического компонента диагноза предполагает сравнение клиники заболевания у конкретного человека с абстрактными картинами данных заболеваний и нахождение подтверждений и опровержений для каждого из диагнозов.

Противопоставлять прямой и дифференциальный диагнозы нельзя, так как они по существу дополняют друг друга. В сознании врача осмысливаются последовательно разные этапы построения диагноза. На практике врач использует эти два этапа мышления параллельно, хотя в отдельные периоды преобладает мышление по дифференциальному диагнозу, в другие — по обоснованному диагнозу.

Предварительный и ориентировочный диагнозы ставятся при первоначальном обследовании больного, когда достоверность распознавания основного заболевания еще сомнительна, главным образом, из-за недостатка сведений о нем. Также такие диагнозы могут быть поставлены фельдшером или врачом иной специальности. Степень его обоснованности может быть различной, важно то, что он определяет объем последующего диагностического обследования и начальную терапевтическую тактику. Такой диагноз может быть сформулирован в виде синдрома: «острый живот», «острая задержка мочи», «острый коронарный синдром». На этом этапе возможны такие ошибки как гиподиагностика – недооценка тяжести, распространенности заболевания, а также постановка более «легкого» диагноза, чем есть на самом деле, а также гипердиагностика – наоборот – переоценка тяжести заболевания, постановка более серьезного диагноза. Относительно первой можно сказать, что она однозначно отрицательна для больного, который не получит должного объема исследования и лечения. Гипердиагностика казалось бы, в плане прогноза более благоприятна, так как диагноз активно уточняется, а лечение проводится, но нельзя забывать, что она приведет к осуществлению ненужных лечебных и диагностических процедур, со своими осложнениями, неудобствами и материальными затратами, а в хирургии может привести к необоснованному оперативному вмешательству (лапаротомия в связи с подозрением на прободную язву при панкреатите, не требующем оперативного лечения).

Клинический диагноз обосновывается и утверждается на основании продолжающёгося наблюдения и обследования, как клинического, так и лабораторного и инструментального, анализа и синтеза многих симптомов болезни, а также проведенного дифференциального диагноза. Этот диагноз должен быть сформулирован в течение 3-х дней от начала обследования больного.

Окончательный (заключительный) диагноз ставится на основании повторных клинических обследований и лечения больного, при завершении обследования больного или в связи с его убытием или смертью. Этот диагноз следует рассматривать как неизменяемый; он может оказаться ошибочным, о чем свидетельствуют, например, случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.

Каким же требованиям должен отвечать диагноз? Он должен быть четко и конкретно сформулированным, быть ранним и точным, должен отражать динамику развития основного заболевания и его осложнений, характер и этиологию болезни, локализацию патологического процесса, стадию, фазу или форму заболевания. Абсолютной истины, как и абсолютно достоверного диагноза, не существует, поэтому в каждый данный момент необходима такая степень точности диагноза, которая должна настолько точно отражать заболевание и состояние больного, чтобы явиться основанием для эффективных практических врачебных действий. Иногда увлечение диагностикой совершенно излишне, так при выявлении крови в животе или картины распространенного перитонита не следует терять время на выяснение источника кровотечения или перитонита, необходимо выполнить операцию, которая явится одновременно и диагностической процедурой.

В диагнозе, согласно существующим правилам (приложение 7 к приказу МЗ СССР № 4 от 3/1-1952 г.), последовательно указываются: основное заболевание, осложнение основного заболевания и, наконец, сопутствующие болезни.

Основным считается заболевание, которое послужило причиной обращения за медицинской помощью, госпитализации или смерти. Осложнением основного заболевания называют патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие, отличные от него клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Сопутствующими заболеваниями называют болезни, имеющиеся у больного, но не связанные с основным заболеванием этиологически и патогенетически, и имеющие иную номенклатурную рубрификацию. Например: основной: Перфоративная язва желудка осложнение: Распространенный гнойный перитонит. сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения функциональный класс III, гипертоническая болезнь II ст.

Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как «конкурирующие заболевания», «сочетанные заболевания», «фоновое заболевание». Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни больного, например, при одновременном развитии у больного инфаркта миокарда и прободной язвы желудка в качестве основных выступают конкурирующие заболевания: инфаркт миокарда и прободная язва желудка. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни больного, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу, например от почечной недостаточности у больного с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь. К фоновым заболеваниям относят, например сахарный диабет при туберкулезе и гнойных процессах. Надо учитывать, что по отношению к своим осложнениям эти же болезни рассматриваются не как фоновые заболевания, а как основные. Так, в качестве основного заболевания сахарный диабет выступает при развитии диабетической комы, диабетической гангрены нижних конечностей и почечной недостаточности вследствие диабетической нефропатии.

Важно, чтобы диагноз был ранним (diagnosis praecox), сформулированным еще в доклинической стадии или при начальных симптомах болезни, что позволяет применять необходимое лечение в начале заболевания, до развития осложнений, а также своевременно провести профилактические мероприятия в случае инфекционного заболевания. В отличие от раннего, поздний или запоздалый диагноз устанавливается в разгаре болезни или еще позже. В ранней диагностике ведущее значение имеет диспансерное наблюдение и обследование здоровых лиц и лиц из групп риска по определенным заболеваниям.

В ряде случаев диагноз устанавливается только после длительного наблюдения — ретроспективный диагноз. Существуют еще диагнозы по анализу проведенного лечения (diagnosis ex juvantibus) или только на основании данных патологоанатомического вскрытия (посмертный диагноз). Способ диагностики «ех juvantibus» в настоящее время в значительной мере утратил свое значение, чему способствовало совершенствование диагностических методов, а также внедрение в клиническую практику антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих влияние на многих возбудителей болезней. Диагноз по лечебному эффекту — это своеобразный диагностический эксперимент, что, конечно, не желательно. Следует учитывать, что улучшение состояния больного может наступить и не в результате применения лекарственных препаратов. Нельзя также не учитывать и того, что каждый человек болеет по-своему и реакция на лечение индивидуальна. Поэтому самостоятельная диагностика по методу ex juvantibus является одним из наименее желательных способов дифференциальной диагностики. Тем не менее, получаемая в процессе лечения информация о течении заболевания всегда оценивается врачом и является критерием правильности поставленного диагноза.

По степени обоснованности различают обоснованный и гипотетический или «под вопросом» (diagnosis probabilis) диагнозы. Если обоснованный диагноз часто выступает как окончательный, то гипотетический — как предварительный.

Патологоанатомический диагноз устанавливается патологоанатомом на основании обнаруженных морфологических изменений после смерти больного. Он также основан на нозологическом принципе и включает в себя основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.

Эпидемиологический диагноз — это заключение о причинах и особенностях возникновения эпидемического очага, характеристике типа эпидемии с указанием пораженных контингентов населения.

Судебно-медицинский диагноз — заключение о сущности повреждения или заболевания, о состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы.

Симптом это отдельный признак заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса в организме. Совокупность симптомов, связанных общей причиной и механизмами патологического процесса, часто встречающихся вместе и характерных для одной или нескольких болезней называется синдромом. Описаны около 200 симптомов и 300 синдромов. Основные симптомы заболеваний известны всем. И они являются путеводной звездой для врача при постановке диагноза. Выявление и оценка симптомов болезни составляет от 50 до 100 % по шкале диагностической ценности.

Основные симптомы заболеваний

  • Боль
  • Кашель
  • Высокая температура
  • Увеличение лимфоузлов
  • Зуд кожи
  • Отеки
  • Рвота
  • Головокружение
  • Покраснение кожи и слизистых
  • Одышка
  • Озноб
  • Сыпь
  • Желтуха
  • Изжога
  • Аритмия

Полный, хотя и не исчерпывающий, список симптомов по алфавиту можно посмотреть .

Классификация симптомов

Единой классификации симптомов не существует. И все же можно выделить:

  • Неспецифичные симптомы присущи самым разным заболеваниям. Например, увеличение лимфоузлов бывает при инфекционных заболеваниях, болезнях крови, онкологии, отеки бывают при заболеваниях сердца, почек, печени.
  • Специфичные симптомы присущи нескольким схожим заболеваниям. Например, тенезмы или ложные позывы специфичны для дизентерии, острое воспаление плюсне-фалангового сустава характерно для подагры, опоясывающие боли при заболевании поджелудочной железы, увеличение щитовидной железы при Базедовой болезни.
  • Патогномоничные симптомы присущи только одному заболеванию. Например, твердый шанкр при сифилисе или пятна Филатова — Коплика при кори.

Симптомы можно разделить на:

  • Субъективные — боль, головокружение, зуд, тревога.
  • Объективные при осмотре и рутинном обследовании — температура, одышка, хрипы в легких, лимфаденопатия. желтуха.
  • Лабораторные — лейкоцитоз, высокая СОЭ, протеинурия, обнаружение атипичных клеток при цитологии.
  • Инструментальные — обнаружение патологических образований при УЗИ или рентгенографии, изменения на ЭКГ, выявление кровотечения при фиброгастроскопии.

Симптомы также подразделяются на общие и местные, главные или ведущие и второстепенные, скрытые и явные. Кроме того для диагностики важна степень выраженности симптома, его длительность, динамика изменений, а также сочетание симптомов и признаков болезни.

Синдромы

Синдром или симптомокомплекс это устойчивое сочетание симптомов. Например, геморрагический синдром, синдром грушевидной мышцы, синдром хронической усталости. Многие синдромы в медицине названы по автору или открывателю: синдром Дауна, синдром Меньера, синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно. Часть синдромов является самостоятельным заболеваниями, часть — развивается в рамках другой болезни.

От симптома к диагнозу

Обычно основные симптомы заболеваний сразу указывают на локализацию и характер болезни. Например, сжимающая, давящая или пекущая боль в за грудиной почти наверняка говорит об ишемической болезни сердца; температура, насморк, першение в горле — о гриппе; боль в проекции желчного пузыря, желтуха — о желчекаменной болезни. Когда направление диагностического поиска определено, прицельно выясняются дополнительные жалобы, уточняется анамнез — когда и как началась и развивалась болезнь, имеются ли хронические заболевания, и проводится физикальное обследование — осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация. В сложных или сомнительных случаях назначаются дополнительные, подтверждающие или уточняющие диагноз, лабораторные или аппаратные исследования. И таким образом ставится окончательный клинический диагноз — название болезни, ее форма, стадия, особенности, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Медицинская семиотика — раздел медицинской диагностики, изучающий симптомы и признаки различных заболеваний.

Моносимптомные заболевания

Значительные трудности для диагностики представляют собой патологические состояния, проявляющиеся только одним симптомом. Часто первые признаки заболевания начинаются только одним проявлением, но в дальнейшем присоединяются другие симптомы болезни, укладывающиеся в рамки диагноза.

Но в некоторых случаях так и не удается определить причину моносимптома. Тогда диагноз звучит как расписка медицины в своей беспомощности: эссенциальная гипертензия, лихорадка неясного генеза, идиопатические отеки. А лечение направлено не на причину, а на сам симптом. Очевидно, что симптоматическая терапия значительно уступает по эффективности этиотропной терапии, направленной на причину, и патогенетической терапии, направленной на механизм заболевания. А в ряде случаев такое лечение затягивает процесс диагностики, нивелируя основное проявление болезни и откладывая устранение причины заболевания.

Болезнь и диагноз

Болезнь и диагноз два разных понятия. Болезнь — понятие общее, например, бронхиальная астма, ангина или сахарный диабет. Диагноз — понятие частное, конкретное, применимое к данному пациенту. Именно поэтому врач обязан лечить не болезнь, а больного, с учетом всех его индивидуальных проявлений болезни. Очевидно, что без точного диагноза эта задача невыполнима. А настоящее искусство врача заключается в диагностике!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *