Исследование желудочной секреции

Методы изучения желудочной секреции

В экспериментальной и клинической практике используются многочисленные методы исследования желудочного пищеварения. Это методы зондирования, рентгеноскопии, электрогастрографии, радиотелеметрии и др. Вместе с тем в эксперименте для изучения желудочной секреции применялись различные хирургические методики. Впервые в 1842 г. В.А. Басов и итальянский ученый Н. Блондло произвели вживление в полость желудка фистульной трубки, дающей возможность получать желудочный сок (рис. 31).

Рис. 31. Желудочная фистульная трубка.

Однако в этих опытах даже после тщательного предварительного промывания желудка, выделяемый сок имеет примеси остатков корма и слюны.

В 1878 г. Гейденгайн произвел операцию с выкраиванием лоскута из стенки желудка и образованием из него изолированного мешочка (маленького желудочка), который не имел нервно-мышечной связи с основным желудком, поэтому он не отражал рефлекторных влияний связанных с приемом корма, на желудочное соковыделение. Сок из такого желудочка начинал выделяться не ранее 20 мин от начала приема корма (рис. 32).

Рис. 32. Разрезы для образования изолированных желудочков

по И.П. Павлову (справа) и по Р. Гейденгайну (слева).

Г- пищевод; Д- привратник; 1 и 2 – соответственно переднее и заднее желудочное сплетение блуждающего нерва; В иВ1 – лоскуты желудочной стенки, из которых выкраивается изолированный (маленький) желудочек; АБ- разрез по Павлову, сохраняющий показанные пунктиром нервные волокна, идущие к лоскуту В; абб1в- разрез по Гейденгайну, пересекающий нервные волокна, идущие к лоскуту В1.

В лаборатории И.П. Павлова в 1889 г. была предложена методика для изучения желудочной секреции, названная И.П. Павловым «методом мнимого кормления». Она заключалась во вживлении в желудок собаки фистулы по Басову (рис. 33) и эзофаготомии.

Рис.33. Мнимое кормление эзофаготомированной собаки с фистулой

желудка.

Концы перерезанного пищевода выводятся наружу и подшиваются к коже. В этом опыте выделение сока начинается уже через 5–7 мин после начала приема животным корма. Это послужило И.П. Павлову (1894 г.) поводом для видоизменения операции Гейденгайна (рис. 34).

Он обеспечил сохранение нервно-мышечной связи между основным и маленьким желудочком, который в этом случае полностью отражал секреторную деятельность обычного желудка.

Состав желудочного сока. Чистый желудочный сок представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость кислой реакции (рН 0,8–1,2) с наличием небольшого количества слизи и клеток отторгнутого эпителия. Кислая реакция сока обусловлена наличием в нем соляной кислоты и других кислореагирующих соединений. В состав неорганической части сока входят минеральные вещества, имеющиеся в слюне. Органическая часть сока представлена белками, аминокислотами, ферментами, мочевиной, мочевой кислотой.

Ферменты желудочного сока. В желудочном соке выделено семь видов неактивных предшественников (проферментов), находящихся в клетках желудочных желез в виде гранул пепсиногенов, объединенных под общим названием пепсины. В полости желудка пепсиноген активируется HCl путем отщепления от него ингибирующего белкового комплекса. Пепсин действует на пептидные связи белковой молекулы и она распадается на пептоны, протеазы и пептиды.

А Б

Рис. 34. Схема изоляции малого желудочка по Гейденгайну (А)

и И.П. Павлову (Б):

1- изолированный желудочек; 2- линии разрезов; 3- ветви блуждающего нерва; 4- нервно-мышечная связь между большим и изолированным желудочком по И.П. Павлову; 5- брыжейка с сосудами, питающими изолированный желудочек.

Различают следующие основные пепсины:

· пепсин А — группа ферментов, гидролизирующих белки при рН 1,5–2,0;

· пепсин С (желудочный катепсин) реализует свое действие при рН 3,2–3,5;

· пепсин В (парапепсин, желатиназа) разжижает желатин, действует на белки соединительной ткани при рН менее 5,6;

· пепсин Д (реннин, химозин) действует в присутствии ионов кальция на казеиноген молока и переводит его в казеин с образованием творожистой части и сыворотки молока.

К другим ферментам желудочного сока относятся желудочная липаза, расщепляющая эмульгированные жиры (жир молока) на глицерин и жирные кислоты при рН 5,9–7,9. Фермента больше вырабатывается у молодняка в период их молочного кормления.

Уреаза расщепляет мочевину при рН 8,0 до аммиака, который нейтрализует HCl.

Лизоцим (мурамидаза) обладает антибактериальным свойством.

В желудочном пищеварении существенную роль выполняют ферменты растительных кормов (фитоферменты), которые особенно большое значение имеют при гидролизе питательных веществ в желудке жвачных, лошадей и свиней.

Желудочная слизь и ее значение.Слизь вырабатывается всеми, но больше добавочными клетками слизистой оболочки желудка (мукоциты). Слой слизи предохраняет оболочку желудка от механических, химических, температурных повреждений, от ее самопереваривания (аутолиза) под действием HCl и пепсинов. Ряд авторов считают, что переваривающему действию сока на желудок, наряду со слизью, препятствует щелочная реакция крови, обильно циркулирующая в стенке желудка и наличие в ней фермента — антипепсина. При рН ниже 5,0 вязкость слизи уменьшается, она растворяется и удаляется с поверхности слизистой оболочки, и тогда в желудочном соке появляются комочки слизи. Нейтральные мукополисахариды (основная часть слизи) входят в состав групповых антигенов крови и антианемического фактора Касла. Гликопротеины, вырабатываемые обкладочными (париентальными) клетками являются внутренним фактором Касла, необходимым для всасывания витамина В 12.

Значение соляной кислоты в пищеварении.Находясь в свободном и связанном состоянии, она выполняет большую роль в пищеварении:

· активирует пепсиноген в пепсин и создает для его действия кислую среду;

· гормон просекретин переводит в активную форму секретин, влияющий на секрецию панкреатического сока;

· декальцинирует и этим разрыхляет кости;

· денатурирует белки, в результате чего они набухают, что облегчает их гидролиз;

· действует бактерицидно на гнилосную микрофлору;

· участвует в механизме перехода содержимого из желудка в кишечник;

· способствует створаживанию молока в желудке;

· активирует моторику желудка;

· активирует гормон прогастрин в гастрин, участвующий в регуляции желудочного соковыделения.

Исследование желудочной секреции

Описание диагностики:

Желудочный сок — секрет желёз, расположенных в слизистой оболочке желудка; он участвует в сложном процессе пищеварения и секретируется через 5-10 мин после приёма пищи. Вне пищеварения желудочный сок не выделяется. Исследование желудочного сока имеет важное значение для оценки функционального состояния желудка. Оно включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Основной метод функционального исследования секреции желудка — фракционное зондирование с применением стимулятора желудочной секреции (пробного завтрака). Суть метода заключается в том, что после введения зонда в желудок извлекают всё содержимое желудка — порция натощак; в дальнейшем в отдельную посуду каждые 15 мин собирают 4 порции желудочного сока. Раздражителем при этом является введённый в желудок зонд (первая фаза секреции или базальная секреция); затем через зонд в желудок вводят пищевой раздражитель (капустный сок или мясной бульон, «алкогольный» или «кофеиновый» завтрак). Через 10 мин после введения пищевого раздражителя извлекают 10 мл желудочного содержимого, а еще через 15 мин откачивают всё содержимое желудка — остаток пробного завтрака. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают в отдельные стаканчики всё желудочное содержимое (вторая фаза секреции или стимулированная секреция).

Показатели желудочного содержимого

Цвет. В норме желудочный сок желтовато-белого цвета. Примесь крови придаёт желудочному соку различные оттенки красного цвета: при свежем кровотечении — алый, если кровь находилась в желудке длительное время — коричневый. Жёлчь придаёт желудочному соку зелёный цвет, так как билирубин жёлчи переходит в биливердин. При ахилии биливердин не образуется и желудочный сок при примеси жёлчи имеет жёлтый оттенок.

Запах. В норме желудочный сок запаха не имеет. Гнилостный запах появляется при гипосекреции или отсутствии соляной кислоты, застое и брожении содержимого желудка, стенозе, распаде опухоли, гниении белков. При отсутствии соляной кислоты может появляться запах органических кислот — уксусной, молочной, масляной.

Объём желудочного сока. Определяют количество содержимого натощак, объём базальной секреции, объём желудочного содержимого, извлекаемого через 25 мин после пробного завтрака (остаток) и часовое напряжение секреции. Часовым напряжением называется объём желудочного сока, выделенного за 1 час. Например, часовым напряжением I фазы секреции считается сумма объёмов 2, 3, 4-й и 5-й порций после введения зонда (без пробного завтрака). Часовым напряжением II фазы секреции считается сумма объёмов 8-, 9-, 10- и 11-й порций или 3-, 4-, 5- и 6-й порций после введения пробного завтрака.

Кислотность. Для суждения о кислотообразующей функции желудка определяют ряд показателей.

  • Общая кислотность — сумма всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфатов и сульфатов.
  • Связанная соляная кислота — недиссоциированная соляная кислота белково-солянокислых комплексов в желудочном соке; при гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белков в желудке увеличивается, при этом может нарастать и содержание связанной соляной кислоты.
  • Свободная соляная кислота — диссоциированная на ионы Н+ и CL-.
  • Дебит соляной кислоты — абсолютное количество соляной кислоты, выделившееся за определённое время.
  • Кислотный остаток — все кислые компоненты желудочного сока, кроме соляной кислоты, то есть кислые соли и органические кислоты.

Концентрация пепсина. Референтные значения концентрации пепсина, определяемого методом Туголукова, составляют: натощак 0-21 г/л, после пробного капустного завтрака — 20-40 г/л. Концентрация пепсина — важный показатель в диагностике ахилии — состояния, при котором в желудочном соке отсутствуют соляная кислота и пепсин. Ахилия может быть выявлена при анемии Аддисона-Бирмера, что не свойственно другим формам витамин В12-дефицитных анемий. Ахилия, сопутствующая особой форме гастрита — ригидному гастриту, требует дополнительных исследований для исключений рака желудка.

В клинической практике исследуют нестимулированную (базальную) и стимулированную желудочную секрецию. В качестве стимуляторов применяются энтеральные (капустный отвар, мясной бульон, алкогольный завтрак) и парентеральные (гастрин и его синтетические аналоги, например, пентагастрин, гистамин) стимуляторы.

Показатели стимулированной гистамином желудочной секреции

Гистамин — один из сильнейших стимуляторов желудочной секреции, вызывающий в зависимости от дозы субмаксимальную и максимальную гистаминовую секрецию. Отмечена прямая зависимость между массой функционирующих обкладочных клеток и дебитом соляной кислоты после максимальной гистаминовой стимуляции. Уменьшение количества функционирующих обкладочных клеток отражается соответственно на объёме кислотной секреции. Гистамин применяют для дифференцировки органической ахлоргидрии, зависящей от атрофических изменений слизистой оболочки желудка, и функциональной, связанной с торможением желудочной секреции.

Если при исследовании со стимуляцией гистамином в желудочном соке обнаруживают соляную кислоту, то ахлоргидрию, выявленная ранее зондированием без применения гистамина, расценивают как функциональную. При органической ахлоргидрии после введения гистамина свободная соляная кислота не появляется. Органической ахлоргидрией сопровождается анемия Аддисона-Бирмера, атрофический гастрит и рак желудка. Функциональная ахлоргидрия возможна при многих патологических процессах, сопровождающихся угнетением желудочной секреции, в ряде случаев может быть реакцией на само зондирование.

Простой и двойной гистаминовый тесты (подкожное введение раствора гистамина гидрохлорида в дозе 0,08 мл/кг) относятся к методам субмаксимальной стимуляции желудочной секреции. При максимальном гистаминовом тесте Кейя подкожно вводят раствор гистамина дигидрохлорида из расчёта 0,024 мг/кг. За 30 мин до введения гистамина вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина для предупреждения токсического действия гистамина.

Микроскопическое исследование. Микроскопически исследуют порцию желудочного сока, полученную натощак: в норме находят ядра лейкоцитов и незначительное количество эпителиальных клеток. Большое количество неразрушенных лейкоцитов и эпителиальных клеток характерно для ахлоргидрии. Единичные эритроциты могут появляться в желудочном соке в результате травмы слизистой оболочки желудка зондом. Значительное количество эритроцитов может быть обнаружено при язвенной болезни желудка, изъязвлённом раке желудка.

Заболевания при которых используется диагностика:

Б12-дефицитная анемия

Методы исследования секреции желудка

Адекватная информация о секреции желудка важна для понимания патогенеза патологического, процесса, решения вопроса о плане обследования больного, для выбора метода терапии, контроля ее эффективности, прогноза течения заболеваний не только желудка и двенадцатиперстной кишки, но и других органов пищеварения. Методов исследования желудочной секреции в настоящее время несколько, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Наиболее распространенным и привычным является метод изучения желудочной секреции при помощи зонда с последующим макроскопическим, химическим, а иногда и микроскопическим исследованием желудочного сока. Полученные данные позволяют оценить переваривающую способность желудочного сока, моторно-эвакуаторную функцию желудка. По косвенным данным (концентрация хлористоводородной кислоты) можно судить о стимуляции выработки гастроинтестинальных гормонов и активации протеолиза, решить вопрос о дальнейшем плане обследования больного. Например, при анацидном состоянии желудочной секреции для диагностики атрофических изменений слизистой оболочки желудка, ранней диагностики опухолевого процесса больному необходимо провести эндоскопическое исследование (гастроскопию) с последующим морфологическим исследованием слизистой оболочки желудка (биопсией) и рентгенологическое исследование, так как возможен эндофитный рост опухоли. При резко выраженной гиперсекреции (максимальная продукция кислоты равна или превышает 60 ммоль/ч) необходимо исключить синдром Золлингера — Эллисона. Все эти действия врача оправданы при условии уверенности в достоверности информации о характере желудочной секреции, что зависит и от метода исследования, и от тщательности его выполнения.

Наиболее полное представление о желудочной секреции можно получить в результате использования для этой цели многомоментного желудочного зондирования, поэтому следует подробнее описать этот метод исследования. Противопоказаниями к нему являются сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, высокая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, тяжелый системный атеросклероз), почечно-печеночная недостаточность, аллергические реакции, сахарный диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводно-желудочное кровотечение, заболевания носоглотки. Зондирование должно проходить в спокойной, доброжелательной обстановке, проводить его должна специально обученная медицинская сестра со спокойным, уравновешенным характером. В период зондирования больной должен быть под постоянным наблюдением.

Начинают исследование утром, натощак. Тонкий зонд (диаметром 4 — 5 мм, длиной 1 м) вводят больному в положении сидя, слепой конец зонда помещают в глубине глотки, глотательными движениями зонд продвигается по пищеводу в желудок. Глубина введения зонда составляет 55 — 65 см от края зубов или равна разнице: рост пациента в сантиметрах минус 100, что позволяет выбирать глубину введения зонда индивидуально. После введения зонда содержимое желудка полностью аспирируют (с помощью шприца или вакуумотсоса при разрежении 50 — 60 мм рт. ст.). Этот секрет составляет отдельную порцию — порцию «натощак». Следует помнить, что от начала введения зонда до аспирации пробы натощак Должно пройти не более 5 мин, т. е. времени латентного периода возбудителя желез желудка. Если это условие не соблюдают, то секрет, «отражающий» межпищеварительное сокоотделение, смешивается с секретом, выделяющимся в ответ на механическое раздражение. Далее, в течение часа (иногда 30 мин) собирают желудочный сок, выделяющийся в ответ на механическое раздражение желудка введенным зондом и аспирацией. Аспирацию осуществляют или непрерывно, или с интервалами, но в любом случае отмечают порции полученные за 15 мин. Эта секреция получила название базальной. Она является как бы фоном, на котором изучают желудочную секрецию, вызванную активной стимуляцией.

Следующий этап в секреторной работе желудка наступает после стимуляции желез желудка введением энтеральных или парентеральных стимуляторов желудочной секреции. Эффект от действия стимулятора зависит от массы отвечающих на него обкладочных клеток. Если на механическое раздражение (например, введенный зонд) отвечает приблизительно 10 — 20% массы обкладочных клеток, а для того, чтобы оценить состояние слизистой оболочки желудка (т. е. по функции судить о морфологии), следует стимулировав выработку хлористоводородной кислоты практически всеми обкладочными клетками, поэтому стимулятор желудочной секреции дол жен быть достаточно сильным. Кроме того, он должен отвечать и другим требованиям: быть физиологичным, не давать побочных эффектов, действовать быстро, не мешать химическому исследованию желудочного секрета и быть таким, чтобы его можно было стандартизировать. Если проанализировать особенности стимуляторов, арсенал которых к настоящему времени стал очень большим, то пожалуй, приведенным выше требованиям отвечает синтетический аналог гастрина — пентагастрин, который вводят для стимуляции парентерально в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела пациента.

Другим сильным стимулятором желудочной секреции является гистамин, который в этом качестве используется в медицинской практике с 1922 г. Однако введение гистамина вызывает много побочных эффектов: снижение артериального давления из-за расширения капилляров (что является результатом его действия на прекапиллярные сфинктеры), увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Учитывая это, противопоказаниями для стимуляции желудочной секреции гистамином являются сердечно-сосудистые заболевания, желудочно-кишечные кровотечения (сроком давности меньше месяца), бронхиальная астма и другие заболевания, связанные с аллергией. Надо помнить, что за 30 мин до введения гистамина с целью стимуляции желудочной секреции пациенту следует ввести один из антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол), являющихся блокаторами Н1-рецепторов гистамина. Эти препараты не влияют на стимулирующий эффект гистамина, так как он реализуется через Н2-рецепторы. Секреторный эффект от введения гистамина наступает через 7 — 10 мин, достигая максимума к 30 — 40-й минуте, и продолжается 1 —1’/2 ч. Для стимуляции желудочной секреции гистамин вводят подкожно в дозе 8 мкг на 1 кг массы тела пациента. Это так называемая субмаксимальная доза, в ответ на которую подключается к работе около 45% массы обкладочных клеток. Введение 24 мкг/кг массы тела, т. е. максимальной дозы (тест Кейя) стимулирует около 90% массы обкладочных клеток. Стимуляция гистамином даже в субмаксимальной дозе значительно превосходит действие любого из энтеральных раздражителей и относительно редко вызывает побочные реакции, если проводится на фоне введения антигистаминных препаратов. Поэтому она может быть рекомендована для исследования желудочной секреции в условиях поликлиники. Тест Кейя лучше использовать в условиях стационара. Следует отметить, что воспроизводимость этой пробы очень высока, погрешность не превышает 5%.

К парентеральным стимуляторам желудочной секреции относится также и инсулин. Этот тест заключается во внутривенном введении инсулина в дозе 2 ЕД на 10 кг массы тела пациента. Данный способ стимуляции используют главным образом в хирургической практике для контроля полноты ваготомии. Надо заметить, что в последнее время отношение к инсулиновому тесту стало очень осторожным, так как одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени и невозможно обосновать наиболее эффективную дозу инсулина. Кроме того, общая реакция организма на гипогликемию непредсказуема.

Выбор способа зондового исследования желудочной секреции определяется характером заболевания и возможностями лечебного учреждения. желудочный железа секреция сок

Повышенная функциональная активность желудочных желез хорошо выявляется в условиях базальной секреции, поэтому при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других заболеваниях, протекающих с повышенной секрецией, не всегда надо прибегать к субмаксимальной или максимальной стимуляции желудочной секреции. Это оправдано в тех случаях, когда имеется подозрение на синдром Золлингера — Эллисона, при решении вопроса об использовании в терапии Н2-гистаминоблокаторов и при определении показаний к оперативному вмешательству.

При заболеваниях, сопровождающихся снижением секреторной работы желудка, надо использовать стимуляцию пентагастрином, субмаксимальной и максимальной дозами гистамина. Это оправдано у всех больных с ахлоргидрией, особенно при язвенном поражении желудка. Выявление в этих случаях гистаминрефрактерной ахлоргидрии заставляет с большим упорством исключать возможность злокачественной природы и изъязвления.

Интерпретация полученных результатов при исследовании желудочной секреции является сложной проблемой. «Привычная» нам кислотность желудочного сока (определяемая методом нейтрализации при его титровании 0,1 моль раствором гидроксида натрия в присутствии индикатора) служит показателем, отражающим концентрацию кислоты в секрете, и величина эта лимитирована. Хлористоводородная кислота вырабатывается обкладочными клетками желудка в постоянной концентрации 160 ммоль/л, и кислотность желудочного сока не может превышать этот уровень. Однако кислотность желудочного сока определяется не только величиной кислотообразования, но и зависит от объема щелочного компонента желудочной секреции и других нейтрализующих факторов (например заброс щелочного секрета при дуоденогастральном рефлюксе).

Изолированное исследование динамики кислотности малопригодно для суждения о влиянии на желудочную секцию лекарственных средств и для оценки эффективности терапии. Совершенно очевидно, что в этих случаях целесообразно ориентироваться на величину выработки хлористоводородной кислоты в единицу времени. Данный показатель называют дебитом хлористоводородной кислоты желудочного сока, или кислотной продукцией (КП). Вычисляют данный показатель по формуле КП =К*V/1000, где К— общая кислотность (ммоль/л), V — объем желудодочного секрета (мл) за данный отрезок времени.

Выражение концентрации этой кислоты в титрационных единицах (в цифровых данных) идентично выражению ее концентрации в миллимоль на литр (например, 40, т.е. = 40 ммоль/л).

Рассчитывать продукцию хлористоводородной кислоты можно в различные периоды желудочной секреции: БКП — продукция в период базальной секреции; СКП — продукция после субмаксимальной стимуляции; МКП — продукция после максимальной стимуляции гистамином. Величины БКП характеризуют преимущественно состояние нейрогуморальной регуляции и в меньшей степени структуру желез слизистой оболочки желудка; СКП и МКП в большей степени зависят от морфологических свойств слизистой оболочки желудка, а именно от массы обкладочных клеток. По двум последним показателям можно судить об атрофии, степени сохранности или гиперплазии слизистой оболочки желудка. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток, поэтому снижение этих показателей свидетельствует об атрофии, а повышение — о гиперплазии желез слизистой оболочки желудка. Из редких патологических процессов чрезвычайно высокая степень гиперхлоргидрии свойственна синдрому Золлингера — Эллисона (объем базальной секреции 350 мл/ч и более, БКП 25 ммоль/ч, дЦСП 60 ммоль/ч). Однако следует отметить, что абсолютного диагностического значения эти показатели не имеют, так как могут, хотя и редко, наблюдаться при дуоденальной язве, а с другой стороны, отсутствовать при синдроме Золлингера — Эллисона. Наиболее достоверна в диагностике этого синдрома сочетанная оценка показателя МКП с кальциевой нагрузкой (внутривенное введение кальция из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). Есть и другой вариант проведения этого теста: капельное внутривенное введение в течение 2 ч кальция из расчета 4 мг/кг в час. Тест считается положительным, если стимулированная пентагастрином продукция кислоты возрастает на 100 — 170%.

Для расчета продукции кислоты всех периодов желудочной секреции, как отмечалось выше, нужно знать объем секрета и концентрацию в нем кислоты, т. е. кислотность желудочного сока. Изучение этой характеристики желудочного содержимого является обязательной частью исследования. Принято определять общую кислотность, свободную и связанную хлористоводородную кислоту. Хотя кислотность в отличие от продукции не является надежным показателем абсолютного уровня кислотообразования, это не лишает ее клинического и физиологического значения. В тех случаях, когда при зондировании нет уверенности в полноте аспирации желудочного содержимого, для оценки секреторной работы желудка можно пользоваться показателями кислотности.

Традиционный титрационный метод исследования желудочного сока из-за низкой чувствительности индикаторов позволяет выявлять свободную хлористоводородную кислоту только в тех случаях, когда рН желудочного сока ниже 2,5. В интервале рН 2,5 — 6,9 при исследовании этим методом свободную кислоту обнаружить не удается, поэтому такие состояния секреции при исследовании ее титрационным методом трактуются как анацидные. Определение кислотности при рН выше 2,5 является главным преимуществом рН-метрии. Особую ценность метод представляет при изучении анацидности желудка, т. е. при таком состоянии, когда концентрация секретируемой кислоты не обеспечивает значения рН ниже 2,5. При рН, равном 3,0, концентрация свободной кислоты в растворе составляет 1,0, а при рН 3,5 — всего 0,3 титрационной единицы. Исходя из этого правомерно считать, что рН выше 3,0 и 3,5 указывает на ахлоргидрию. Особенно выраженное повышение интрагастральной концентрации ионов водорода можно наблюдать у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, рН при этом падает до 1,2 — 0,9.

При выявлении ахлоргидрии клиницисту важно знать, является ли она истинной, обусловленной атрофическим процессом, ведущим к уменьшению массы обкладочных клеток, или она ложная, т. е. обусловлена торможением кислотообразования. Диагностику действительной анацидности желудка можно осуществлять лишь при изучении с помощью внутрижелудочной рН-метрии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка и с помощью теста на проверку максимального кислотообразования. Современные конструкции рН-зондов и аппаратура обеспечивают такую возможность.

Комплексное применение внутрижелудочной рН-метрии и эндоскопии с биопсией позволяет изучать морфологию слизистой оболочки желудка в различных его отделах. У пациентов с сильно кислой внутрижелудочной средой в условиях базальной секреции, когда идет раздражение только механо-рецепторов, по мнению Ю.Я. Лея и других гастроэнтерологов, целесообразно проведение атропинового теста. Тест заключается в том, что после регистрации показателей внутрижелудочной рН-метрии в течение часа базальной секреции пациенту вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и в течение последующего часа продолжают изучать внутрижелудочную величину рН. Результат теста оценивают по степени увеличения р» после инъекции атропина: повышение рН на 2,0 расценивают как сильный эффект, а на 0,5 — 1,0 — как слабый. Тест не обладает достаточной специфичностью и может быт применен только при решении вопроса о целесообразности или достаточности атропинизации для снижения кислотности у больных язвенной болезнью при применении этого препарата. Вообще надо отметить, что у больных с гиперацидностью применен внутрижелудочной рН-метрии ограничено, так как возможна лишь констатация высокой концентрации хлористоводородной кислоты. Метод оценки интенсивности кислотовыделения по результатам щелочного теста (введение щелочей с последующей регистрацией увеличения рН) неточен, поскольку получаемые результаты зависят от скорости эвакуации из желудка, а гидрокарбонат натрия (питьевая сода) действует на функцию привратника как спазмолитик, т. е. ускоряет эвакуацию.

Таким образом, рН-метрия помогает при решении некоторых частных диагностических и исследовательских задач, но полностью заменить зондовое исследование желудочной секреции не может. Получить надежные сведения о количественных показателях секреции можно только методом фракционного желудочного зондирования; рН-метрия дополняет сведения, полученные титрационным методом. Гипосекреторные же состояния могут и должны быть достоверно изучены внутрижелудочной рН-метрией и морфологически подтверждены (путем исследования биопсийного материала) при эндоскопическом исследовании.

Надо отметить высокую информативность показателя интенсивности кислотообразования (СКП и МКП) даже в тех случаях, когда внутрижелудочная базальная величина рН была одинаковой. Более того, если по внутрижелудочной базальной и стимулированной величине рН у больных язвенной болезнью при наличии или отсутствии дефекта слизистой оболочки кислотность не менялась, оставаясь повышенной, то интенсивность кислотообразования в процессе рубцевания язвы четко снижалась.

Для наиболее полной и всесторонней оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, кроме изучения ее кислотообразующей, следует изучать и оценивать пепсиногенообразующую способность как показатель работы главных клеток желез желудка, которые выделяют пепсиноген не только в просвет железы, но и в кровяное русло. Эту функцию желудка изучают, определяя протеолитическую активность желудочного сока. Большинство таких методов (Метта, Ансена, Туголукова) основано на количественном учете переваривания белка под действием желудочного сока.

Наиболее широкое применение в практической медицине получил метод В.Н. Туголукова. Концентрацию пепсина в желудочном соке принято выражать в граммах на литр. Известно, что показатель концентрации косвенно отражает пепсиногенообразование в желудке и для его более достоверной оценки служит дебит пепсина, т. е. абсолютное количество пепсина в секретированном за час желудочном соке.. Дебит пепсина рассчитывают по формуле:

Dp = P*V/1000,

При оценке величины дебита пепсина надо учитывать характер желудочного кислотовыделения. Определение пепсина в какой-то степени может позволить оценить характер ахлоргидрии. Если при ахлоргидрии дебит пепсина остается нормальным, то есть основание предполагать ее функциональный характер. Сочетание отсутствия в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты и пепсина условно называют ахилией. В этом случае наиболее вероятны морфологические изменения слизистой оболочки желудка, которые нужно выявить и расшифровать (эндоскопия с морфологическим исследованием). При исследовании пепсина методом Туголукова в условиях базальной секреции нормальным считается дебит-час 0,01 — 0,04 при субмаксимальной стимуляции секреции — 0,05 — 0,09 г, а при максимальной — 0,09 — 0,16 г.

Все описанные методы определения протеолитической активности желудочного сока и концентрации в нем протеаз позволяют получить лишь приблизительное представление о гидролизе белков в полости желудка in situ, так как в этом случае невозможно учесть все факторы, ингибирующие или активирующие протеолиз. Патологические процессы в гастродуоденальной области, в том числе язвенная болезнь, сопровождаются, очевидно, многочисленными и трудно учитываемыми в этой ситуации изменениями, которые могут влиять на протеолиз. Этим объясняется возрастающий в последнее время интерес к изучению протеолиза непосредственно в полости желудка.

В.А. Горшков в 1975 г. разработал зонд для изучения протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта. Зонд состоит из цепочки отрезков прозрачной полиэтиленовой трубки, заполненных коагулированным яичным белком. Зонд вводят через нос, оставляют в полости желудка в течение суток (или 12 ч). После его извлечения уровень протеолитической активности определяют по величине растворенного участка белкового столбика (в миллиметрах). Добавление к яичному альбумину универсального индикатора позволяет по окраске непереваренного субстрата определить, при каких значениях рН шел гидролиз белка, а значит, и определить, в каком отделе гастродуоденальной зоны находился тот или иной участок цепочки. Изучение протеолитической активности желудочного сока в полости желудка позволило получить фактические данные о состоянии кислотно-пептического фактора при гастродуоденальной патологии. Доказана прямая зависимость между временем интрагастрального протеолиза и величиной внутрижелудочного рН: с повышением кислотности растет скорость интрагастрального протеолиза.

Радиометрический метод позволяет изучать динамику торного процесса и оценивать влияние на него лекарственных препаратов.

.. 14 15 16 17 ..

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ

4.40. Желудочную секрецию исследуют:

А. фракционным методом зондирования тонким зондом

Б. внутрижелудочной рН – метрией

В. беззондовыми методами

Г. определением уропепсина по Туголукову

Д. всеми перечисленными методами

4.41. Общая кислотность желудочного содержимого складывается из:

А. свободной соляной кислоты

Б. свободной и связанной соляной кислоты

В. свободной соляной кислоты и кислотного остатка

Г. свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и кислотного остатка

Д. всего перечисленного

4.42. Свободная соляная кислота выявляется в присутствии:

А. фенолфталеина

Б. диметиламидоазобензола

В. ализаринсульфоновокислого натра

Г. всех вышеперечисленных веществ

Д. ни одного из перечисленных веществ

4.43. В присутствии индикатора ализаринсульфоновокислого натра оттитровываются:

А. общая кислотность

Б. свободная соляная кислота

В. свободная соляная кислота и кислотный остаток

Г. связанная соляная кислота

Д. связанная соляная кислота и кислотный остаток

4.44. При титровании по методу Тепфера применяются:

А. фенолфталеин и ализаринсульфоновокислый натр

Б. ализаринсульфоновокислый натр

В. фенолфталеин и диметиламидоазобензол

Г. фенолфталеин, диметиламидоазобензол и ализаринсульфоновокислый натр

Д. все перечисленные индикаторы

4.45. Кислотный остаток желудочного сока составляют:

А. молочная кислота

Б. молочная, масляная, валериановая, уксусная и другие органические кислоты

В. органические кислоты и кислореагирующие фосфаты

Г. соляная кислоты

Д. все перечисленное

4.46. Связанную соляную кислоту оттитровывают в присутствии:

А. фенолфталеина

Б. диметиламидоазобензола

В. ализаринсульфоновокислого натра

Г. любого из перечисленных веществ

Д. соляную кислоту, связанную с белком, оттитровывать нельзя

4.47. Дебит-час — это количество:

А. свободной соляной кислоты в течение 1 часа

Б. связанной соляной кислоты в течение 1 часа

В. свободной соляной кислоты и связанной соляной кислоты в течение 1 часа

Г. всеми перечисленными отделами желудка

Д. все ответы правильные

4.48. Кислотообразующая функция желудка связана с:

А. фундальным отделом желудка

Б. кардиальным отделом желудка

В. пилорическим отделом желудка

Г. всеми перечисленными отделами желудка

Д. нет правильного ответа

4.49. Секрет, выделяемый антральнопилорическими железами, имеет:

А. кислую реакцию

Б. щелочную реакцию

В. нейтральную реакцию

Г. резко щелочную реакцию

Д. резко кислую реакцию

4.50. Дебит-час свободной НСl в базальном секрете 4, 0 ммоль/час, что свидетельствует о:

А. нормальной секреции свободной HCl

Б. высокой секреции свободной HCl

В. низкой секреции свободной HCl

Г. резко сниженной секреции свободной HCl

Д. нет правильного ответа

4.51. Дебит-час соляной кислоты в стимулированном субмаксимальной дозой гистамина секрете составил 8, 0 ммоль/час, что свидетельствует о:

А. нормальной секреции соляной кислоты

Б. низкой секреции соляной кислоты

В. высокой секреции соляной кислоты

Г. резко повышенной секреции соляной кислоты

Д. нет правильного ответа

4.52. Нормальные величины общей кислотности желудочного сока:

А. 10-20 ммоль/л

Б. 20-40 ммоль/л

В. 40-60 ммоль/л

Г. 60-80 ммоль/л

Д. 80-100 ммоль/л

4.53. Нормальные величины свободной соляной кислоты:

А. 10-20 ммоль/л

Б. 20-40 ммоль/л

В. 40-60 ммоль/л

Г. 60-80 ммоль/л

Д. 80-100 ммоль/л

4.54. Нормальные величины связанной соляной кислоты:

А. 10-20 ммоль/л

Б. 20-40 ммоль/л

В. 40-60 ммоль/л

Г. 60-80 ммоль/л

Д. 80-100 ммоль/л

4.55. Нормальные величины кислотного остатка:

А. 25-40 ммоль/л

Б. 20-25 ммоль/л

В. 8-15 ммоль/л

Г. 2-8 ммоль/л

Д. нет правильного ответа

4.56. Для определения пепсина применяют унифицированный метод:

А. Мэтта

Б. Пятницкого

В. Туголукова

Г. все перечисленные методы

Д. ни один из перечисленных методов

4.57. Содержание пепсина в желудочном соке выражают в:

А. мг

Б. мг %

В. г

Г. г/л

Д. г %

4.58. Концентрация пепсина в желудочном соке по Туголукову при базальной секреции:

А. 0-0,1 г/л

Б. 0-0,21 г/л

В. 0,1-0,3 г/л

Г. 0,5-0,65 г/л

Д. свыше 0,65 г/л

4.59. Нормальные величины пепсина в ответ на раздражитель желудочной секреции:

А. 0-0,1 г/л

Б. 0-0,2 г/л

В. 0,21-040 г/л

Г. 0,5-0,65 г/л

Д. свыше 0,65 г/л

4.60. Ферментообразующая функция желудка определяется:

А. главными клетками

Б. обкладочными клетками

В. добавочными клетками

Г. поверхностным эпителием

Д. всеми перечисленными клетками

4.61. У больного натощак резко кислая реакция желудочного сока (рН 0,9-1,9). Какой раздражитель желудочной секреции следует применить:

А. капустный отвар

Б. мясной бульон

В. завтрак Боаса-Эвальда

Г. гистамин

Д. раздражитель не нужен

4.62. Причиной увеличения связанной соляной кислоты в желудочном содержимом является:

А. застой желудочного содержимого

Б. злокачественное новообразование желудка

В. гастрит

Г. все перечисленные факторы

Д. ни один из перечисленных факторов

4.63. Причинами увеличения кислотного остатка могут быть:

А. застой желудочного содержимого

Б. продукты жизнедеятельности палочек молочно – кислого брожения

В. продукты жизнедеятельности сарцин

Г. продукты распада злокачественного новообразования

Д. все перечисленные факторы

4.64. Термин «ахилия» означает отсутствие:

А. свободной соляной кислоты

Б. свободной и связанной соляной кислоты

В. свободной, связанной соляной кислоты и пепсина

Г. пепсина

Д. правильного ответа нет

4.65. Появление сарцин наблюдается при:

А. анацидном состоянии

Б. ахилии

В. гиперхлоргидрии

Г. стенозе без нарушения кислотообразования

Д. всем перечисленным

4.66. Палочки молочно – кислого брожения появляются при:

А. ахилии

Б. гипохлоргидрии

В. стенозе с отсутствием свободной соляной кислоты

Г. анацидном состоянии

Д. всех перечисленных состояний

4.67. Обильную секрецию слюны вызывает введение в кровь:

А. адреналина

Б. атропина

В. гистамина

Г. пилокарпина

Д. всего перечисленного

4.68. Реакция слюны в норме:

А. рН 0,8-1,5

Б. рН 1,6-5,4

В. рН 5,5-7,4

Г. рН7,5-8,0

Д. рН свыше 8,0

4.69. Слюнные железы выделяют:

А. мальтазу

Б. энтерокиназу

В. липазу

Г. амилазу

Д. все перечисленное

4.70. Кислотопродуцентами являются:

А. главные клетки слизистой оболочки желудка

Б. обкладочные клетки слизистой оболочки желудка

В. покровный эпителий оболочки желудка

Г. добавочные клетки слизистой оболочки желудка

Д. все перечисленные клетки

4.71. Слизь продуцирует:

А. главные клетки слизистой оболочки желудка

Б. обкладочные клетки слизистой оболочки желудка

В. покровный эпителий оболочки желудка

Г. аргентофильные клетки слизистой оболочки желудка

4.72. Ахилия характерна для:

А. хронических атрофических гастритов

Б. злокачественного новообразования желудка

В. В12 – фолиеводефицитной анемии

Г. интоксикации

Д. все перечисленное верно

4.73. Основная роль гастрита состоит в:

А. активации ферментов поджелудочной железы

Б. превращение в желудке пепсиногена в пепсин

В. стимуляции секреции желудочного сока

Г. стимуляции секреции поджелудочной железы

Д. всего перечисленного

4.74. Увеличение пепсина в желудочном соке наблюдается при:

А. язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Б. гипертиреозе

В. диабете

Г. после введения АКТГ

Д. все перечисленное верно

4.75. Реакция сока поджелудочной железы:

А. рН 0,8-1,5

Б. рН 1,5-4,5

В. рН 4,5-7,5

Г. рН 7,5-8,0

4.76. Нормальные показатели кислотности желудочного сока в ммоль/л:

А. общая кислотность 60, свободная40, связанная 15, кисл. остаток 5

Б. общая кислотность 80, свободная 40, связанная 0, кисл. остаток 40

В. общая кислотность 8, свободная 4, связанная 0, кисл. остаток 4

Г. общая кислотность 70, свободная 50, связанная 15, кисл. остаток 5

Д. общая кислотность 40, свободная 5, связанная 10, кисл. остаток 25

4.77. Пилорический сфинктер желудка открывается при:

А. наличии щелочной среды в пилорическом отделе желудка и кислой среды в 12-перстной кишке

Б. наличии слабо кислой среды в пилорическом отделе желудка и щелочной в 12- перстной кишке

В. наличии кислой среды как в пилорическом отделе желудка , так и в 12-перстной кишке

Г. все ответы правильны

Д. правильного ответа нет

4.78. В процессе пищеварения секретин стимулирует секрецию:

А. кишечного сока

Б. желчи

В. желудочного сока

Г. сока поджелудочной железы

Д. всего перечисленного

4.79. Активация секретина происходит под воздействием:

А. желудочного сока на слизистую 12-перстной кишки

Б. желчи на слизистую 12-перстной кишки

В. сока бруннеровских желез на слизистую кишечника

Г. сока поджелудочной железы на слизистую 12-перстной кишки

Д. всего перечисленного

4.80. Трипсиноген превращается в трипсин:

А. под влиянием соляной кислоты желудочного сока

Б. при контакте со слизистой оболочкой 12-перстной кишки

В. под влиянием желчных кислот

Г. под влиянием энтерокиназы

Д. под влиянием всего перечисленного

4.81. Нерастворимые жирные кислоты превращаются в желудочно-кишечной системе в растворимые под воздействием:

А. липазы сока поджелудочной железы

Б. желчных кислот

В. соляной кислоты желудочного сока

Г. всего перечисленного

Д. правильного ответа нет

4.82. Набухание белков в желудочно-кишечной системе происходит под действием:

А. ферментов

Б. желчи

В. соляной кислоты

Г. кишечного сока

Д. всего перечисленного

4.83. Соляная кислота оказывает в желудке следующие действия:

А. способствует набуханию белков пищи

Б. мацерирует оболочку клеток перевариваемой растительной клетчатки

В. оказывает бактерицидное действие

Г. активирует переход пепсиногена в пепсин

Д. все перечисленное

4.84. Для стимуляции секреции желудочного сока используются энтеральные раздражители:

А. капустный завтрак

Б. завтрак Боаса-Эвальда (белый хлеб)

В. спиртовая проба

Г. мясной бульон по Зимницкому

Д. все перечисленное

4.85. Наиболее сильный парентеральный раздражитель секреции желудочного сока:

А. адреналин

Б. атропин

В. гистамин

Г. пентагастрин

Д. все перечисленное

4.86. Под «часовым» напряжением желудочной секреции понимают:

А. количество желудочного сока, выделяемого за 1 час действия механического или химического раздражителя

Б. количество чистого желудочного сока, выделяемого желудком через час после механического или химического раздражителя

В. оба определения верны

Г. все ответы правильные

Д. все ответы неправильные

4.87. Увеличение порции желудочного сока, полученного натощак, свидетельствует о:

А. повышенной секреции желудочного сока

Б. наличии застоя в желудке

В. задержке эвакуации из желудка

Г. все перечисленное возможно

Д. нет правильного ответа

4.88. О секреторной функции желудка судят по:

А. «остатку», извлеченному через 25 минут после дачи капустного завтрака

Б. часовому напряжению секреции

В. количеству желудочного сока натощак

Г. все ответы правильные

Д. все ответы неправильные

4.89. Свободная соляная кислота натощак:

А. обнаруживается

Б. обнаруживается в небольшом количестве

В. не обнаруживается

Г. все ответы возможны

Д. правильного ответа нет

4.90. Показатель кислотности желудочного сока при фракционном методе оценивается по:

А. концентрации свободной соляной кислоты

Б. общей кислотности и порции натощак

В. максимальным показателям кислотности в 1и 2 фазе

Г. разнице между цифрами общей кислотности и свободной соляной кислоты

Д. все ответы правильные

4.91. Наибольшая разница между показателями общей кислотности и свободной соляной кислоты обусловлена:

А. присутствием желчи

Б. присутствием в желудочном содержимом белка, связывающего свободную соляную кислоту

В. характером пробного завтрака

Г. повышенной желудочной секрецией

Д. правильного ответа нет

4.92. Принцип электрометрического метода измерения концентрации водородных ионов (рН) желудочного содержимого основан на:

А. измерении концентрации свободных ионов

Б. определении величины разности потенциалов между двумя электродами

В. на свойствах желудочного сока как электролита

Г. все ответы правильные

Д. все ответы неправильные

4.93. Преимуществом внутрижелудочной рН – метрии, по сравнению с титрационным методом исследования кислотности, является:

А. возможность получения более точных данных об истинной кислотности желудочного сока

Б. возможность более подробной характеристики кислотообразующей функции желудка

В. более подробное изучение анацидных и гипоацидных состояний при рН 3, 0-7,0

Г. применения любых раздражителей и наблюдения непосредственной реакции на них

Д. все ответы правильные

4.94. Значительное снижение кислотности желудочного сока характерно для:

А. язвенной болезни 12-перстной кишки

Б. раздраженного желудка

В. хронического поверхностного гастрита

Г. хронического атрофического гастрита

Д. язвенной болезни желудка

4.95. Возбуждение секреторной деятельности желудка характерно для:

А. рака желудка

Б. язвенной болезни 12-перстной кишки

В. хронического атрофического гастрита

Г. стеноза привратника

Д. всего перечисленного

4.96. Значительное увеличение желудочного содержимого в порции «натощак» отмечается при:

А. хроническом гастрите с умеренно выраженным снижением секреторной функции

Б. раке желудка с локализацией в кардии

В. рубцово-язвенном сужении привратника

Г. функциональной ахлоргидрии

Д. все перечисленное правильно

4.97. На протяжении всей рН-метрии определяется рН 7,0-8,0 при:

А. хроническом поверхностном гастрите

Б. гастрите с поражением желез слизистой желудка

В. функциональной ахлоргидрии

Г. язвенной болезни желудка

Д. нет правильного ответа

4.98. В начале исследования при рН-метрии может регистрироваться рН 1,0-1,65 при:

А. гастрите с нормальной секреторной функцией

Б. хроническом гастрите с умеренно выраженной секреторной недостаточностью

В. язвенной болезни 12-перстной кишки

Г. раке желудка

Д. язвенно-рубцовом сужении привратника

4.99. Ахилия встречается при:

А. хроническом поверхностном гастрите

Б. язвенной болезни 12-перстной кишки

В. хроническом гастрите с атрофией слизистой оболочки

Г. все ответы правильные

Д. все ответы неправильные

4.100. Гистамин-рефрактерная ахлоргидрия встречается при:

А. хроническом поверхностном гастрите

Б. хроническом гастрите с распространенной атрофией слизистой оболочки

В. раке желудка

Г. функциональном заболевании желудка

Д. рубцово-язвенном сужении желудка

4.101. Концентрация свободной соляной кислоты натощак 60-80 ммоль/л достигается при:

А. раке желудка

Б. язвенной болезни желудка

В. хроническом гастрите

Г. рубцово-язвенном сужении привратника

Д. функционально «раздраженном» желудке

4.102. При микроскопии желудочного содержимого в порции натощак обнаруживают крахмальные зерна, капли жира, обилие дрожжевых клеток. Это наблюдается при:

А. хроническом поверхностном гастрите

Б. язвенной болезни 12-перстной кишки

В. стенозе привратника

Г. функциональном заболевании желудка

Д. раке желудка с локализацией в кардии

4.103. Повышение секреторной деятельности желудка характерно для:

А. рака желудка (скирр)

Б. язвенной болезни

В. полипоза желудка

Г. хронического гипертрофического гастрита

Д. всего перечисленного

4.104. Значительное снижение кислотности характерно для:

А. хронического атрофического гастрита

Б. раздраженного желудка

В. хронического поверхностного гастрита

Г. рубцово-язвенного сужения привратника

Д. всего перечисленного

4.105. Зондовое исследование желудочного содержимого необходимо заменить беззондовым при:

А. ревматизме, суставной форме

Б. диффузном гломерулонефрите

В. аневризме аорты

Г. полипозе желудка

Д. всех перечисленных заболеваниях

4.106. Наиболее физиологичным энтеральным стимулятором желудочной секреции является:

А. мясной бульон

Б. капустный отвар

В. кофеиновый «завтрак»

Г. алкогольный «завтрак»

Д. все перечисленное

4.107. Наиболее точные сведения о кислотообразующей функции желудка дает:

А. одномоментное зондовое исследование

Б. ацидотест

В. десмоидная проба

Г. внутрижелудочная рН-метрия

Д. все перечисленное

4.108. Количество гастромукопротеинов в желудочном соке уменьшается при:

А. болезни Шенлейн-Геноха

Б. болезни Верльгофа

В. болезни Аддисона-Бирмера

Г. эритремии

Д. всех перечисленных заболеваниях

4.109. На нарушение эвакуаторной функции желудка указывает наличие в желудочном соке:

А. мышечных волокон

Б. сарцин

В. непереваренной клетчатки

Г. жира

Д. все перечисленное

4.110. Содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке снижается при:

А. воспалительном экссудате

Б. обильной белковой пище

В. распадающейся раковой опухоли

Г. увеличение содержания органических кислот

Д. всех перечисленных состояниях

4.111. Молочная кислота появляется в желудочном соке при:

А. язвенной болезни

Б. гиперацидном гастрите

В. раке желудка

Г. функциональной ахлоргидрии

Д. всех перечисленных заболеваниях

4.112. Золотисто-желтый и темно-коричневый цвет желчи вызван:

А. прямым билирубином

Б. желчными кислотами

В. холестерином

Г. всеми перечисленными компонентами

Д. правильного ответа нет

4.113. Плейохромия (темная окраска желчи) наблюдается при:

А. хроническом холецистите

Б. циррозе печени

В. инфекционном гепатите

Г. гемолитической анемии

Д. всех перечисленных заболеваниях

4.114. Бледная окраска желчи наблюдается при:

А. гемолитической анемии

Б. инфекционном гепатите

В. дуодените

Г. холецистите

Д. всех перечисленных заболеваниях

4.115. Зеленая окраска желчи обусловлена окислением билирубина в биливердин. Причиной этого является:

А. холангио-гепатит

Б. холецистит

В. холангит

Г. примесь к желчи желудочного сока

Д. все перечисленное

4.116. Помутнение желчи может вызвать примесь:

А. хлопьев слизи

Б. желудочного сока

В. содержимого тонкой кишки

Г. все ответы правильные

Д. все ответы неправильные

4.117. Объем дуоденальной желчи (1фаза) может увеличиваться при:

А. холецистите

Б. гиперсекреции желчи

В. врожденный эктазии общего желчного протока

Г. холедохэктазии вследствие перенесенного холедохита

Д. всех перечисленных заболеваниях

4.118. Уменьшение объема дуоденальной желчи может быть при:

А. уменьшении объема общего желчного протока

Б. желчно-каменной болезни

В. холедохите

Г. после перенесенного инфекционного гепатита

Д. все перечисленное верно

4.119. Причиной увеличения объема пузырной желчи может явиться:

А. устранение препятствия к оттоку пузырной желчи

Б. холедохоэктазия врожденная или приобретенная

В. цирроз печени

Г. инфекционный гепатит

Д. все перечисленное

4.120. Увеличение относительной плотности всех порций желчи обусловлено:

А. гемолитическими процессами

Б. циррозом печени

В. застоем желчи

Г. желчно-каменной болезнью

Д. всеми перечисленными причинами

4.121. Уменьшение относительной плотности всех порций желчи может быть вызвано:

А. желчнокаменной болезнью

Б. холециститом

В. инфекционным гепатитом

Г. ангиохолитом

Д. всеми перечисленными заболеваниями

4.122. Цитологическое исследование нативного препарата, приготовленного из слизи, обнаруженной в желчи, проводят:

А. через 20-30 минут

Б. через 2-3 часа

В. через 5-10 минут

Г. немедленно

Д. правильного ответа нет

4.123. Для цитологического исследования желчи препарат готовят из:

А. осадка желчи

Б. хлопьев слизи, взвешенных в желчи

В. осадка со дна пробирки

Г. всего перечисленного

Д. правильного ответа нет

4.124. При невозможности немедленного микроскопического исследования желчи, желчь можно:

А. поставить в холодильник

Б. поставить в теплую водяную баню

В. поставить в термостат

Г. добавить консерванты (10% формалин, 10% ЭДТА, трасилол)

Д. все перечисленное

4.125. В желчи долго не сохраняются:

А. лейкоциты

Б. цилиндрический кутикулярный эпителий дуоденум

В. эпителий общего желчного протока

Г. эпителий печеночных ходов

Д. все перечисленные клеточные элементы

4.126. Микролиты чаще обнаруживаются в:

А. порции «А»

Б. первых порциях пузырной желчи

В. последних порциях пузырной желчи

Г. порции «ВС»

Д. всех перечисленных порциях желчи

ОТВЕТЫ — РАЗДЕЛ 4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. -Г 4.37. -В 4.73. -В 4.109. -Д 4.145. -Д 4.181. -А 4.217. -Д 4.253. -Г

4.2. -Б 4.38. -Д 4.74. -Д 4.110. -Д 4.146. -Г 4.182. -Б 4.218. -Б 4.254. -Б

4.3. -В 4.39. -Г 4.75. -Г 4.111. -В 4.147. -Б 4.183. -А 4.219. -В 4.255. -Д

4.4. -Д 4.40. -Д 4.76. -А 4.112. -А 4.148. -А 4.184. -Б 4.220. -Б 4.256. -Б

4.5. -В 4.41. -Г 4.77. -Б 4.113. -Г 4.149. -Г 4.185. -Д 4.221. -Д 4.257. -Д

4.6. -Г 4.42. -Б 4.78. -Г 4.114. -Б 4.150. -Д 4.186. -А 4.222. -Д 4.258. -Д

4.7. -Д 4.43. -В 4.79. -А 4.115. -Д 4.151. -В 4.187. -Б 4.223. -Б 4.259. -Д

4.8. -В 4.44. -Г 4.80. -Г 4.116. -Г 4.152. -В 4.188. -А 4.224. -Б 4.260. -Д

4.9. -Б 4.45. -В 4.81. -Б 4.117. -Д 4.153. -Д 4.189. -А 4.225. -А 4.261. -Д

4.10. -Д 4.46. -Д 4.82. -В 4.118. -Д 4.154. -Д 4.190. -Б 4226. -В 4.262. -Б

4.11. -Г 4.47. -Д 4.83. -Д 4.119. -А 4.155. -А 4.191. -Б 4.227. -А 4.263. -Г

4.12. -Г 4.48. -А 4.84. -Д 4.120. -А 4.156. -Б 4.192. -Б 4.228. -Б 4.264. -Г

4.13. -Б 4.49. -В 4.85. -Г 4.121. -В 4.157. -А 4.193. -А 4.229. -Г 4.265. -Б

4.14. -Д 4.50. -А 4.86. -А 4.122. -Г 4.158. -В 4.194. -Б 4.230 -Г 4.266. -Б

4.15. -Б 4.51. -А 4.87. -Г 4.123. -Б 4.159. -А 4.195. -Г 4.231 -Г 4.267. -А

4.16. -В 4.52. -В 4.88. -Б 4.124. -Г 4.160. -А 4.196. -Б 4.232. -Д 4.268. -А

4.17. -Г 4.53. -Б 4.89. -Б 4.125. -Д 4.161. -Б 4.197. -А 4.233. -В 4.269. -А

4.18. -В 4.54. -А 4.90. -В 4.126. -Г 4.162. -Б 4.198. -А 4.234. -Д 4.270. -А

4.19. -Д 4.55. -Г 4.91. -Б 4.127. -Г 4.163. -Д 4.199. -Б 4.235. -Г 4.271. -Г

4.20. -Д 4.56. -В 4.92. -А 4.128. -Б 4.164. -В 4.200. -А 4.236. -В 4.272. -В

4.21. -Г 4.57. -Г 4.93. -Д 4.129. -Д 4.165. -В 4.201. -В 4.237. -Д 4.273. -Г

4.22. -Д 4.58. -Б 4.94. -Г 4.130. -Г 4.166. -Б 4.202. -Б 4.238. -В 4.274. -Г

4.23. -Г 4.59. -В 4.95. -Б 4.131. -Г 4.167. -Б 4.203. -Б 4.239. -А 4.275. -Б

4.24. -А 4.60. -А 4.96. -В 4.132. -А 4.168. -А 4.204. -Д 4.240. -Б 4.276. -В

4.25. -Г 4.61. -Д 4.97. -Б 4.133. -Г 4.169. -Д 4.205. -Г 4.241. -Д 4.277. -Д

4.26. -А 4.62. -Г 4.98. -В 4.134. -Г 4.170. -В 4.206. -Б 4.242. -Д 4.278. -Г

4.27. -Г 4.63. -Д 4.99. -В 4.135. -В 4.171. -Б 4.207. -Г 4.243. -А 4.279. -Г

4.28. -Б 4.64. -В 4.100. -Б 4.136. -Г 4.172. -Б 4.208. -Г 4.244. -Б 4.280. -Д

4.29. -Б 4.65. -Д 4.101. -Б 4.137. -В 4.173. -В 4.209. -А 4.245. -В 4.281. -А

4.30. -Д 4.66. -Д 4.102. -В 4.138. -Д 4.174. -В 4.210. -А 4.246. -Д 4.282. -В

4.31. -Г 4.67. -В 4.103. -Г 4.139. -Б 4.175. -Д 4.211. -Д 4.247. -В 4.283. -Г

4.32. -Г 4.68. -Г 4.104. -А 4.140. -Д 4.176. -В 4.212. -Б 4.248. -Д 4.284. -В

4.33. -Б 4.69. -Г 4.105. -В 4.141. -Б 4.177. -Б 4.2.13. -А 4.249. -Д 4.285. -В

4.34. -Г 4.70. -Б 4.106. -Б 4.142. -А 4.178. -В 4.214. -А 4.250. -Д 4.286. -Г

4.35. -Б 4.71. -В 4.107. -Г 4.143. -Г 4.179. -Б 4.215. -А 4.251. -Д 4.287. -В

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ

ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА. СОСТАВ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ

Из пищевода пища поступает в желудок , в котором различают входную часть – кардиальную, дно, тело желудка и выходную – пилорическую часть . Слизистая оболочка желудка содержит 3 вида желез: главные железы вырабатывают ферменты; обкладочные продуцируют соляную кислоту; добавочные железы выделяют слизь.

Функции желудка.Основной функцией желудка является химическая обработка пищи и транспортировка её небольшими порциями в кишечник. Это осуществляется за счет:

— секреторной функции, которая заключается в выработке соляной кислоты, ферментов и слизи;

— моторной (эвакуаторной) функции, которая обеспечивает перемешивание пищи и продвижение ее к выходу из желудка.

Кроме того, в желудке происходит всасывание некоторых веществ (воды, алкоголя, лекарственных препаратов). Важной функцией желудка является также синтез гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), который содержится в желудочной слизи и обеспечивает всасывание в кишечнике витамина В12, необходимого для нормального кроветворения.

Состав желудочного сока в норме.Это сложная по химическому составу жидкость, содержащая до 99,2% воды, органические и неорганические вещества. Реакция желудочного сока резко кислая, рН 1,5-2,0.

Органические вещества желудочного сока представлены ферментами (пепсин, гастриксин, химозин, липаза) и органическими кислотами (молочная, масляная, уксусная), а также гастромукопротеином и слизью. Среди ферментов желудочного сока самым активным является пепсин, который вырабатывается главными железами желудка в неактивном виде профермента — пепсиногена и активируется соляной кислотой. Пепсин осуществляет расщепление белков пищи до полипептидов.

К неорганическим веществам желудочного сока относится соляная кислота, а также соли серной, фосфорной и угольной кислот. Наибольшее значение имеет соляная кислота, которая выполняет следующие функции:

— активирует пепсиноген;

— обеспечивает оптимальную для действия ферментов желудка кислую реакцию среды;

— вызывает набухание соединительной ткани и клетчатки, без чего невозможно их дальнейшее переваривание;

— имеет слабое бактерицидное действие.

Изменения желудочного сока при патологии.Увеличение количества желудочного сока называется гиперсекреция, а уменьшение его количества – гипосекреция. Изменение количества желудочного сока часто сопровождается соответствующим изменением и его кислотности. Так, гиперсекреция обычно сочетается с увеличением кислотности желудочного сока – гипехлоргидрией. Это бывает при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрите с повышенной секрецией. Гипосекреция обычно сочетается с гипохлоридрией – снижением кислотности желудочного сока и обнаруживается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. Ахлоргидрия – полное отсутствие соляной кислоты, как и ахилия – отсутствие в желудочном соке и соляной кислоты, и пепсина, характерны для рака желудка.

Методы функционального исследования желудка делятся на 2 группы.

1. Зондовые, предусматривающие введение в желудок зонда:

— одномоментный способ получения желудочного содержимого с помощью толстого зонда через 45-60 минут после пробного хлебного завтрака. Метод считается устаревшим, так как получаемый желудочный сок содержит примесь пищи;

— широко используемый в настоящее время фракционный (многомоментный) метод, при котором с помощью тонкого зонда получают чистый желудочный сок без примеси пищи в разные фазы желудочной секреции;

— электрометрический метод определения рН желудочного сока с помощью зонда особой конструкции.

2. Беззондовые – без введения зонда:

— десмоидная проба Сали;

— методы с использованием ионообменных веществ.

Глава 1. История вопроса. Методы исследования секреторной функции желудка.

1.1. Зондовые методы изучения секреторной функции желудка

Базальная секреция. Секреция желудка натощак представляет сложный процесс. Она зависит от влияний со стороны центральной нервной системы, нейрогуморальных влияний из других отделов пищеварительной системы, эндокринных, преимущественно гипофизарно-надпочечниковых влияний и, наконец, числа и реактивности желудочных желез.

Базальная секреция по Бокус (1963) исследуется следующим образом. За 24 часа больному прекращают давать лекарства и после 14-часового голодания утром вводят тонкий желудочный зонд, проводя его под рентгенологическим контролем в антральный отдел желудка. Первую порцию, состоящую из полностью откачанного содержимого желудка, помещают в сосуд с надписью “натощак”. Следующую порцию, полученную через 30 минут, не учитывают, так как не исключено влияние зонда на характер секреции. Затем каждые 15 минут откачивают желудочный сок. Исследование продолжают в течение часа. Определяют концентрацию и количество кислоты и пепсина, получаемые в течение часа. Средняя напряженность секреции у здоровых мужчин составляет 79,4±2,3 мл/час, у женщин – 65,2±2,8 мл/час.

Обнаружение значительного количества соляной кислоты в желудке натощак расценивают как следствие эмоционального возбуждения или механического раздражения. Практически важно, что хотя на базальную секрецию влияют многие факторы, её величина у каждого человека относительно постоянна (Littman, 1957; Hunt, 1959; Bolo et al., 1961; Myren и Semb, 1962; А.А. Фишер и др., 1967; А.С. Белоусов, 1969). По данным большинства авторов, базальная выработка кислоты у здоровых лиц не превышает 5–7 мэкв/час (ммоль/час). По данным А.С. Белоусова (1969), количество желудочного содержимого натощак у совершенно здоровых людей может колебаться от 0 до 180 мл, чаще всего от 0 до 50 мл. Кроме того, было показано, что это содержимое в ряде случаев может обладать значительной степенью кислотности и переваривающей силой.

Для изучения секреторной функции, в первую очередь кислотообразующей, применяют различные методы стимуляции желудочной секреции, раздражители желудочных желез в виде так называемых пробных завтраков.

Концентрация соляной кислоты зависит в основном от двух факторов – образования соляной кислоты и ее разбавления. В норме обкладочными клетками выделяется соляная кислота концентрацией 170 титрационных единиц (ммоль/л), которая затем разводится щелочным секретом слизистых и покровноэпителиальных клеток, а также связывается другими составными частями желудочного сока, слюны, содержимым двенадцатиперстной кишки, попадающими в желудок. В результате концентрация соляной кислоты падает до 20–40 титрационных единиц. В зависимости от соотношения указанных факторов меняется концентрация соляной кислоты. Даже у здоровых людей она может колебаться в широких пределах. В патологических условиях колебания, естественно, еще больше (Ю.И. Фишзон-Рысс, 1961; С.Б. Коростовцев, К.И. Сауткин, И.С. Станцелис, 1966). Нормальные цифры кислотности, получаемые с помощью пробного завтрака Боаса–Эвальда, по данным Bockus, следующие: у мужчин 20–40 (у пожилых людей 10–20), у женщин 35 единиц с понижением цифр кислотности в пожилом возрасте. Boas (по E.В. Предтеченскому, 1960) различает: нормальную (40–60), повышенную (больше 60) и пониженную (меньше 40 единиц) кислотности.

В настоящее время существует больше 100 пробных завтраков, однако, практическое применение нашли только некоторые из них. Каждый из этих завтраков обладает достоинствами и недостатками. Раздражитель должен быть физиологичным, а получаемый с его помощью желудочный сок чистым.

Проблему получения раздражителей желудочных желез, которые отвечали бы всем требованиям, предъявляемым к ним клиницистами, несмотря на почти столетнюю историю её разработки, до настоящего времени разрешить не удалось. Отсутствие стандартизации в методике проведения исследований и применение различных раздражителей вносят большие трудности в оценку получаемых с их помощью результатов, тем более что за норму при использовании различных пробных завтраков принимаются одни и те же показатели. Секреторный ответ на раздражитель может меняться в зависимости от возраста (Krentz, 1964), пола (Bockus, 1960), времени года (Т. Ташеф, 1965), характера питания. М.Б. Ярмолинская (1930) показала зависимость секреторного действия пробных завтраков от вида питания, на котором находились подопытные животные.

Секреция желудочного сока является сложным процессом с участием различных механизмов. Поэтому точно судить о функциональном состоянии слизистой оболочки желудка по результатам исследования кислотности и объема желудочного сока не представляется возможным. Только комплексное изучение всех функций желудка и клинической картины заболевания может привести исследователя к правильному решению диагностической задачи.

Приведем описание некоторых пробных завтраков, хотя они имеют в настояшее время преимущественно исторический интерес.

Пробный завтрак по С.С. Зимницкому. В 1922 г. С.С. Зимницкий предложил в качестве раздражителя мясной бульон.

Мясной бульон готовится путем варки 1 кг тощего мяса в 2 л воды. После откачивания тощакового содержимого желудка через зонд больному вводят 200 мл теплого бульона.

Каждые 15 минут производят откачивание желудочного сока в течение 60 минут по 10–15 мл. В конце часа удаляют весь остаток бульона и вновь дают 200 мл бульона; исследование повторяют сначала. Таким образом, получают 8 порций желудочного сока, в которых определяют общую кислотность и свободную соляную кислоту раздельно за первый и второй час. В норме сумма кислотности за второй час несколько выше, чем за первый. Пробный завтрак по С.С. Зимницкому является физиологичным и обладает хорошим секреторным эффектом. С его помощью удается изучить обе фазы секреторной деятельности.

Клиническая ценность метода снижается некоторыми существенными недостатками: трудностью приготовления бульона и его стандартизацией (эти трудности преодолевают, применяя бульонные кубики), неточностью полученных данных в результате исследования смеси желудочного сока и бульона.

Пробный завтрак по М.К. Петровой и С.М. Рыссу. М.К. Петрова и С.М. Рысс (1930) предложили использовать 7% отвар из сухой капусты, модернизировав метод Лепорского. Исследования, проведенные авторами, показали, что отвар из сухой капусты обладает значительным секреторным действием и относится к физиологическим возбудителям желудочных желез.

Пробный завтрак по М.К. Петровой и С.М. Рыссу готовят кипячением 21 г сухой капусты в 500 мл воды в течение 30–40 минут, пока не останется 300 г жидкости, которую после охлаждения до 32–33°С вводят в желудок.

После введения зонда откачивают и исследуют все содержимое желудка; затем вводится 300 мл капустного сока. Через 10 минут удаляется часть, а через 25 минут от начала введения завтрака все содержимое желудка. После этого каждые 15 минут откачивают содержимое желудка до конца. Заканчивают исследование после того, как двукратное выкачивание остается безрезультатным. Суммарный объем 4 порций определяет “часовое напряжение” секреции. В норме остаток, получаемый через 25 минут от начала исследования, и часовое напряжение составляют по 70–80 мл. Увеличение остатка указывает либо на замедление эвакуации, либо на гиперсекрецию. В первом случае часовое напряжение не превышает нормы, во втором оно повышено и сопровождается высокими цифрами кислотности.

Пробный завтрак по М.К. Петровой и С.М. Рыссу физиологичен, вызывает хороший секреторный эффект, почти не содержит белка и гомогенен, не мешает проведению титрования.

Недостатками метода является не вполне выясненный механизм действия капустного сока, возможные технические трудности при его приготовлении; кроме того, капустный сок является возбудителем лишь второй фазы желудочной секреции.

Исследование секреции по Лямблингу. Lambling (1952) предложил пробу с гистамином, являющимся специфическим возбудителем желудочных желез.

После откачивания содержимого желудка натощак больному вводят подкожно солянокислый или фосфорнокислый гистамин из расчета 0,1 мг на 10 кг веса (нередко ограничиваются инъекцией 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина). Затем примерно в течение 2 часов каждые 15 минут полностью откачивают желудочный сок. В каждой порции определяют объем и кислотность полученного содержимого. Lambling при исследовании кислотности ограничивается определением свободной соляной кислоты и общей кислотности.

Количество желудочного сока, выделившегося у здоровых людей за 2 часа после введения гистамина, колеблется от 150 до 250 мл. При заболеваниях желудка оно может быть меньше 150 или больше 250 мл. Максимальные цифры кислотности опеределяются в третьей порции, а через 2 часа от начала исследования они возвращаются к исходной величине. При проведении исследования по Лямблингу нормальное количество соляной кислоты составляет от 44 до 84 мэкв/л (ммоль/л). Цифры свыше 84 мэкв/л характеризуют повышенную, ниже 44 мэкв/л – пониженную кислотность. Отсутствие соляной кислоты во всех порциях свидетельствует об ахилии.

По данным С.Б. Коростовцева, К.И. Сауткина, И.С. Станцелис (1966), при исследовании желудочного сока по Лямблингу цифры кислотности повышаются в среднем на 20–25 титрационных единиц (ммоль/л) по сравнению с такими возбудителями секреции, как механический раздражитель, мясной бульон и 5% этиловый спирт.

Гистаминовая проба имеет ряд важных достоинств: гистамин можно точно дозировать, для исследования берется чистый желудочный сок. С помощью гистаминовой пробы можно отличить истинную ахилию от функциональной (Vovros, Pohlidolove, 1964), определить деятельность эпителиальных клеток железистого аппарата желудка (Ф.Ф. Костюк, К.С. Лобынцев, Э.Н. Коврова, 1967).

Из-за побочных явлений применение гистамина в ряде случаев противопоказано. Гистаминовую пробу не рекомендуется проводить у больных с выраженными явлениями атеросклероза сосудов, высоким артериальным давлением, после кровотечения, при подозрении на феохромоцитому, лихорадке, беременности. После инъекции гистамина больные нередко отмечают чувство жара, покраснение, головную боль. Эти явления держатся недолго, а в выраженных случаях снимаются приемом противогистаминных препаратов.

При оценке полученных данных следует помнить, что гистамин является возбудителем гуморальной фазы секреции желудка и особенно эффективен в случае недостаточной секреторной функции. Тогда же, когда она не изменена или повышена, гистамин не оказывает отчетливого стимулирующего действия или даже угнетает секрецию (В.Н. Туголуков, 1965).

Максимальная гистаминовая проба по Kay. Так называемая максимальная гистаминовая проба, предложена Кау в 1953 г.

На основании обследования 148 больных с пептическими язвами и здоровых лиц Кау предложил максимальную гистаминовую пробу из расчета 0,4 мг гистамина на 10 кг веса больного. По его данным, подобная дозировка обеспечила максимальную стимуляцию обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

На протяжении 45 минут исследуют базальную секрецию, затем вводят антигистаминный препарат (на каждую весовую дозу гистамина 25 мг антизала) и вновь в течение 30 минут собирают желудочный сок. Вслед за этим производят инъекцию гистамина в указанной дозе, после чего на протяжении 45 минут откачивают желудочный сок. По данным Кау, максимальный выброс кислоты появляется через 10 минут после введения гистамина, и продолжается 30–35 минут.

Е.С. Рысс и А.Р. Лужис (1967), используя в своих исследованиях с максимальной нагрузкой гистамином в качестве антигистаминного препарата 2 мл супрастина, введенного внутримышечно, не наблюдали выраженного осложнения.

По данным Кау (1953), базальная секреция соляной кислоты в норме составляет 70 мг, после максимальной нагрузки гистамином – 422 мг, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 265 мг, после гистамина – 837 мг.

Проба является достоверной. Так Card и Marks (1960) установили точную зависимость между числом обкладочных клеток и цифрами кислотности желудочного сока, получаемыми при введении максимальных доз гистамина.

Проба Kay важна при выявлении истинной ахилии (Callender, I960). Rosenberg (1964) полагает, что диагноз синдрома Золлингера–Эллисона почти достоверный, если показатели базальной секреции приближаются к показателям максимальной гистаминовой пробы.

Все, что было сказано о недостатках гистамина, как раздражителя желудочной секреции, несомненно, относится и к пробе Kay. Помимо этого, введение антигистаминных препаратов в какой-то степени усложняет данную пробу и не всегда полностью снимает побочные явления, вызванные введением гистамина.

Двойная гистаминовая проба Риверса. В связи с тем, что применение обычных доз гистамина не всегда дает отчетливый секреторный эффект, были предложены пробы с повышенной нагрузкой гистамином. Так Rivers, Osterberg и Venzant (1964) проводили двойную гистаминовую пробу. По предложенной ими методике удаляют содержимое желудка натощак, вводят 0,3 мг гистамина, а затем в течение часа через каждые 10 минут отсасывают желудочный секрет. После этого вновь вводят 0,3 мг гистамина и повторяют исследование.

В настоящее время стимуляцию желудочной секреции (субмаксимальную) проводят подкожным введением 0,1% раствора гистамина гидрохлорида, дозу которого рассчитывают на 1 кг массы больного (0,024 мг/кг), гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг). Секреторный эффект гистамина начинается через 7–10 мин, достигая максимума к 30–40 мин, и продолжается 1–1,5 часа. Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин – 1 часа. Средние за последние 10 мин величины рН для тела желудка соответствуют:

– менее 1,2 – гиперацидное состояние;

– от 1,2 до 2,0 – нормацидное состояние;

– от 2,1 до 3,0 – гипоацидное состояние;

– от 3,1 до 5,0 – субанацидное состояние;

– более 5,1 – анацидное состояние.

Средние за последние 10 мин величины рН для антрального отдела желудка соответствуют:

– более 6,0 – компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка;

– от 4,0 до 5,9 – снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка;

– от 2,0 до 3.9 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка;

– менее 2,0 – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

В ряде случаев возможно использование эуфиллинового теста. Являющийся действующим началом эуфиллина, теуфиллин блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего, понижается разрушение цАМФ и усиливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.

Для максимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводится гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавалон (6 мкг/кг), а при тесте Кау – гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг).

Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенки сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до стимуляции внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов: супрастин, тавегил или димедрол.

В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест и определяют щелочное время – время возврата к исходной величине рН в теле желудка. Продолжительность теста – 15 мин. По щелочному времени оценивают ощелачивающую функцию желудка после стимуляции (А.С. Логинов, А.А. Ильченко, 1995; В.А. Ступин с соавт., 1995):

– менее 5 мин – резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

– от 5 до 10 мин – повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

– от 10 мин до 15 мин – нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции;

– более 15 мин – снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Не менее сложна методика двойной нагрузки гистамином (В.Н. Туголуков, 1965). При отсутствии соляной кислоты в секрете желудка через 30 минут после введения 0,5 мл 0,1% раствора гистамина больному повторно вводят такое же количество гистамина и продолжают исследование еще в течение 30 минут.

У здоровых людей получают два подъёма кривой кислотности со снижением каждого через 0,5–2 часа. При язвенной болезни кривая приобретает вытянутый характер, оставаясь в течение 2–3 часов на высоких цифрах кислотности. Некоторые авторы отмечали кривые кислотности, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Кау, 1963; Perrier, Desbaillets et al., 1965). С помощью максимальной стимуляции гистамином секреции желудка удается выявить истинную ахилию. При проведении пробы с двойной нагрузкой гистамином необходимо еще более тщательно оценить противопоказания, о которых говорилось по поводу пробы Лямблинга.

Так же в клинической практике для исследования секреторной функции желудка применялся гисталог и пентагастрин. С помощью этих препаратов можно получить такой же секреторный эффект, как от введения гистамина, но с меньшими побочными явлениями даже без профилактического приема антигистаминных средств. Оптимальной дозой гисталога, по данным Laudano и Roncoroni (1965), является 2 мг на 1 кг веса. Kirkpatrick, Lawrie и др. (1969) рекомендуют вводить пентагастрин внутримышечно из расчета 6 мг на 1 кг веса и применять его в тех случаях, когда необходимо быстро определить повышение или понижение кислотности желудочного сока. Пентагастрин характеризуется максимальной скоростью нарастания секреции среди известных раздражителей секреции (Schmidt, 1971). Гисталог действует интенсивнее и продолжительнее, чем гистамин, однако уступает ему в скорости секреторного ответа. (Monte, Faenza и др., 1970). При введении гисталога иногда отмечается падение систолического давления, слабость, ишемия миокарда. Поэтому применение его должно быть ограничено при стенокардии, стенозе аорты, тяжелой анемии (Stoller и др., 1970).

Дебит соляной кислоты. Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка в клинику введено понятие “дебит-час”. По этому поводу был опубликован ряд работ (Lambling et al., 1953; Gray et al., 1955; H. Гольденберг и др., 1959; Ю.И. Фишзон-Рысс, 1961 и др.). Дебит-часом определяется количество соляной кислоты, выделившейся за час и выраженной в миллиграммах или миллиграмм-эквивалентах. Миллиграмм-эквивалентом называется количество миллиграммов данного вещества, равное его эквиваленту. Для соляной кислоты эквивалент равен ее молекулярному весу – 36,5.

Миллиграмм-эквивалент соляной кислоты для каждой порции желудочного сока (количество соляной кислоты, выраженное в мг-экв) вычисляют по формуле:

Д (мг-экв) = А Ч В / 1000,

где А – количество желудочного сока в данной порции в миллилитрах; В – кислотность по свободной соляной кислоте в титрационных единицах. Для соляной кислоты 1 мг-экв = 1 ммоль. Дебит соляной кислоты в миллиграммах (С) определяют по формуле:

C = 0,0365 Ч A Ч B.

Значения А и В те же, что и в предыдущей формуле.

Для определения дебит-часа необходимо непрерывное откачивание желудочного сока, чтобы получить его полностью. Каждые 15 минут меняют посуду, в которую сливают желудочный сок. При вычислении миллиграмм-эквивалента соляной кислоты за час или другой отрезок времени суммируют цифры, полученные для отдельных порций желудочного сока за это время.

Поскольку калькуляторов не было, пересчет соляной кислоты в миллиграммы был довольно сложен. С.Б. Коростовцев (1963) предложил номограмму, применяя которую, можно значительно облегчить эту процедуру. Номограмма составлена в логарифмическом масштабе. На ее левой вертикали (А) отложено количество желудочного сока в миллилитрах, на правой (В) – концентрация соляной кислоты в титрационных единицах, на средней (С) – количество соляной кислоты в миллиграммах. Величины, полученные при исследовании порции желудочного сока, находят на вертикалях А и В и соединяют линейкой. Точка, найденная при пересечении линейки с вертикалью С, дает количество соляной кислоты в миллиграммах. Количество соляной кислоты в миллиграммах каждой порции складывают и получают величины дебита за 1 час, 2 часа и т. д. Ошибка при использовании средней шкалы номограммы на участке 100 мг и ниже не превышает 1–2%. Во избежание большого процента ошибок в тех случаях, когда поперечная прямая пересекает вертикаль С выше цифры 100, автор предлагает предварительно уменьшить найденную величину одного или обоих показателей (количество сока и показатель кислотности) в 2, 4, 10 раз, а затем после определения по номограмме полученное количество миллиграммов соляной кислоты увеличить во столько же раз. С помощью определения дебит-часа можно более точно выявить состояние кислотообразующей функции желудка (гипо-, нормо- и гиперхлоргидрию), провести параллели между кислотностью и переваривающей способностью желудочного сока.

Нормы дебит-часа – 40–150 мг соляной кислоты для первой, и 40–220 мг для второй фазы секреции.

Пробы с инсулином. Для стимуляции первой фазы желудочной секреции применяют инсулин, воздействующий на секреторный аппарат через n. vagus. Действие это опосредовано и проявляется в результате гипогликемии.

Существуют пробы как с внутривенным, так и с подкожным введением инсулина. Hirschowitz и др. (1964) применяли при подкожном введении 2-е единицы инсулина на 10 кг веса. При этом же методе введения они считают оптимальной суммарной дозой – 12 единиц. Данная доза вызывает достаточный секреторный эффект при относительно незначительном проявлении гипогликемии. При внутривенном введении инсулина одни авторы указывают дозу 10 единиц (Г. Ташеф, 1965; Ronsky, 1963), другие считают, что достаточно 4 единиц (Я. Рийв, 1957). Методика получения желудочного сока не отличается от той, которую используют при гистаминовой пробе.

Инсулин является сильным физиологическим раздражителем желез желудка, несколько уступающим по стимуляции соляной кислоты гистамину. Однако по сравнению с гистамином пепсин и мукопротеин выделяются в значительно большем количестве. Инсулин можно точно дозировать и получать с его помощью желудочный сок.

Применение инсулина в качестве возбудителя желудочной секреции ограничено. Противопоказаниями к его введению служат выраженный атеросклероз, ишемические заболевания сердца, сахарный диабет, кровотечения.

К недостаткам метода относятся явления гипогликемии, изменение характера секрета и продолжительности секреторной фазы в зависимости от дозы вводимого инсулина (Hirschowitz, O’Leary, 1964). У больных с резецированным желудком при введении инсулина в желудочном соке повышается лишь содержание пепсина и мукопротеина. В основном данная проба применяется в хирургической практике для оценки полноты ваготомии.

4. Что такое базальная, стимулированная секреции желудка, дебит–час свободной соляной кислоты, кислотная продукция?

Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соляной кислоты (понятие о дебит-часе и его подсчете).

В норме показатели секреторной функции желудка могут колебаться в зависимости от типологических особенностей желудочного сокоотделения, связанных с конституциональными различиями в нейро-гуморальной регуляции и структуре желудочных желез (у здоровых людей может быть как близкий к принимаемому за норму, так и гипер — и гипосекреторный типы деятельности желез желудка), возраста (после 30-35 лет сокоотделение постепенно падает), пола (у женщин величина кислотовыделения на 20-30 % ниже). При оценке секреции у лиц молодого возраста следует ориентироваться на верхние, а в старших возрастных группах — на нижние границы нормы.

В норме в тощаковой порции желудочного сока общая кислотность составляет 20-40 ммоль/л, свободная соляная кислота — 0-20 ммоль/л, концентрация пепсина — 0-20 г/л.

После субмаксимальной стимуляции желудочной секреции в норме: общая кислотность — 80-100 ммоль/л, свободная HCL — 60-85 ммоль/л, концентрация пепсина — 50-65 г/л. Нормальные показатели в порции сока после максимальной стимуляции: общая кислотность — 100-120 ммоль/л, свободная HCL — 90-110 ммоль/л, концентрация пепсина -50-75 г/л.

Для комплексной оценки кислотообразующей функции желудка обязательно учитывать дебит свободной HCL, т.е. количество свободной HCL, выделенной желудком за 1 час, выраженное в миллимолях, и кислотную продукцию (количество всех кислых продуктов, выделенных за 1 час, выраженное в миллимолях).

Дебит-час свободной соляной кислоты (ДНCl) рассчитывают по формуле:

СхV

ДНСl = ——— , где :

С — показатель концентрации HCL в желудочном соке;

V — часовой объем секреции сока.

Дебит свободной HCL высчитывают в базальной и стимулированной порциях желудочного сока.

В норме дНСL в базальной порции 1-4 ммоль, в стимулированной порции: при субмаксимальной стимуляции — 6,5-12 ммоль, при максимальной — 16-24 ммоль.

Кислотную продукцию (КП) вычисляют по формуле:

К х V

КП = ——— , где :

К — показатель концентрации общей кислотности в желудочном соке;

V — объем сока, выделенного за 1 час.

Кислотную продукцию также высчитывают только в базальной и стимулированной порциях желудочного сока. В норме КП в базальной порции — 1,5-5,5 ммоль, при субмаксимальной стимуляции — 8-14 ммоль, при максимальной — 18-26 ммоль.

Увеличение показателей дебита свободной соляной кислоты и кислотной продукции выше нормального говорит о повышенной кислотообразующей функции желудка. Она встречается при язвенной болезни 12-перстной кишки, хроническом гиперацидном гастрите.

Снижение показателей дНСL и КП ниже нормы наблюдается при хроническом гастрите со сниженной кислотопродуцирующей функцией, может быть при раке желудка. Гипоацидное состояние может быть выражено значительно вплоть до анацидного состояния (ахлоргидрия, ахилия) — полнго отсутствия соляной кислоты.

О секреторной функции желудка судят по объему желудочного сока в каждой из полученных порций. О повышенной секреторной функции желудка говорят, если полученный объем сока превышает нормальные показатели, и наоборот — о пониженной — при снижении объема желудочного сока.

Базальная секреция

Если рН желудочного сока ниже 3,5, то количество свободной соляной кислоты определяется титрованием. При рН желудочного сока 3,5 и выше кислотность определяется только. Количество соляной кислоты желудочного сока выражают в, которые вычисляются по следующей формуле:

Количество свободной соляной кислоты в выражают за час базальной фракции и после введения раздражителя. Вычисление свободной соляной кислоты на литр желудочного сока производится с помощью таблиц, но это менее распространено. Ориентировочной нормой после однократного введения дозы гистамина является 3 — 7 соляной кислоты за 1 час.

У здоровых людей базальная фракция обычно отсутствует, однако, базальная секреция (ВАО — Basal Acid Output) в размере нескольких миллиграмм-эквивалентов (1 — 2-мг-экв/час) может иметь место и при нормальном желудке. При помощи максимальной стимуляции можно высчитать еще два показателя секреторной функции желудка — МАО и РАО. МАО (Maximal Acid Output) — это количество соляной кислоты, полученной в течение периода раздражения, например, за час, колеблющееся у здоровых лиц в пределах 17 — 23 миллиграмм-эквивалентов. РАО (Peak Acid Output) характеризует максимальное выделение соляной кислоты по прошествии 30 .минут после введения максимальной дозы гистамина или пентагастрииа и высчитывается путем умножения количества соляной кислоты, выделенной в течение 30 минут, па 2.

Что касается определения пепсина в желудочном соке, то это связано с некоторыми затруднениями объективного характера, а именно, с отсутствием специфического для пепсина белкового субстрата. Результаты весьма приблизительны, что снижает их ценность с клинической точки зрения. То же самое относится и к ряду других составных частей желудочного сока, таких как кислота и прочие. Методика определения слизистых веществ, таких как гексозамина, связанного с белком гексозы, фукозы и др., столь трудоемкая, что пока не может быть использована в повседневной клинической диагностике.

Несколько слов следует сказать об определении пепсиногенов в крови. По методике их классифицируют на пепсиноген I и П. Пепсиноген I выделяется в основном главными клетками фундальных желез, и его концентрация в крови находится в хорошей корреляции с максимальной секрецией соляной кислоты.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *