Кровотечение во второй половине беременности

Содержание

Кровотечения во II половине беременности и в родах.

  • •Ответы к государственному экзамену по акушерству и гинекологии. Организация акушерско-гинекологической помощи
  • •1. Основы законодательства на охране материнства и детства в Республике Беларусь.
  • •2. Врачебная этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.
  • •3. Организация работы женской консультации по диспансерному наблюдению за беременными и гинекологическими больными.
  • •4. Организация акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности и работницам промышленных предприятий. Организация оказания гинекологической помощи в сельской местности.
  • •Охрана труда женщин на производстве.
  • •5. Организация гинекологической помощи девочкам и подросткам.
  • •6. Цели и задачи женской консультации. Методы санитарно-просветительной работы. Научная организация труда. Основные качественные показатели работы женской консультации.
  • •Санитарно-просветительная работа в женской консультации.
  • •Преемственность в работе женской консультации с гинекологическим стационаром и с другими лечебно-профилактическими учреждениями.
  • •Оценка деятельности жк.
  • •Научная организация труда.
  • •7. Профилактические осмотры.
  • •8. Цель и методы реабилитации гинекологических больных в женской консультации.
  • •9. Санаторно-курортное лечение в акушерстве и гинекологии: показания и противопоказания.
  • •10. Врачебно-трудовая экспертиза в акушерстве и гинекологии.
  • •11. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь. Медико-генетическое обследование в акушерстве и гинекологии.
  • •Роль медико-генетического консультирования в диагностике репродуктивных нарушений.
  • •Консультация «Семья и брак».
  • •12. Структура и функции акушерско-гинекологического стационара.
  • •13. Асептика и антисептика в акушерстве и гинекологии.
  • •16. Госпитальная инфекция и ее профилактика.
  • •Профилактика ги в акушерском стационаре.
  • •17. Организация работы гинекологического стационара.
  • •Перинатология
  • •1. Перинатология как наука. Перинатальньная охрана плода и новорожденного. Группы и факторы риска перинатальной патологии.
  • •Группы и факторы риска перинатальной патологии.
  • •1. Социально- биологические:
  • •2. Перинатальная смертность: определение понятия, структура, коэффициент.
  • •3. Непосредственные, основные, фоновые причины перинатальной смертности.
  • •4. Материнская смертность: определение понятия, структура, коэффициент.
  • •5. Организационные мероприятия по снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Мероприятия по снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности:
  • •6. Критические периоды в развитии эмбриона и плода.
  • •7. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды и лекарственных средств на развитие эмбриона и плода.
  • •1. Лекарственные средства.
  • •2. Ионизирующее излучение.
  • •3. Вредные привычки у беременной.
  • •8. Пренатальная диагностика пороков развития плода.
  • •9. Внутриутробное инфицирование плода: влияние на плод вирусных и бактериальных инфекций (грипп, корь, краснуха, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, токсоплазмоз).
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Течение беременности и родов.
  • •Ведение родов.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •10. Фетоплацентарная недостаточность: диагностика, методы коррекции, профилактика. Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».
  • •Фетоплацентарная недостаточность.
  • •11. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного: диагностика, лечение, профилактика, методы реанимации новорожденных. Гипоксия плода.
  • •Асфиксия новорожденного.
  • •12. Синдром задержки развития плода: диагностика, лечение, профилактика.
  • •13. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
  • •Техника операции зпк:
  • •14. Особые состояния новорожденных.
  • •15. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных.
  • •16. Родовой травматизм новорожденных.
  • •2. Родовые травмы волосистой части головы.
  • •3. Родовые травмы скелета.
  • •5. Родовые травмы периферической и центральной нервной системы.
  • •17. Гнойно-септические заболевания новорожденных.
  • •18. Анатомо-физиологические особенности доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.
  • •1. Афо доношенных детей.
  • •Уход за доношенными детьми.
  • •2. Афо недоношенных и переношенных детей.
  • •Особенности ухода.
  • •Физиологическое акушерство
  • •1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез.
  • •Созревание половых клеток.
  • •2. Развитие и функции плаценты, околоплодных вод. Строение пупочного канатика и последа. Плацента.
  • •Околоплодные воды.
  • •Пупочный канатик.
  • •Послед.
  • •3. Плод в отдельные периоды внутриутробного развития. Кровообращение внутриутробного плода и новорожденного.
  • •Кровообращение внутриутробного плода и новорожденного.
  • •4. Плод как объект родов.
  • •5. Женский таз с акушерской точки зрения: строение, плоскости и размеры. Строение женского таза.
  • •Женский таз с акушерской точки зрения.
  • •6. Физиологические изменения в организме женщины при беременности.
  • •7. Гигиена и питание беременных. Питание беременных.
  • •Гигиена беременных.
  • •8. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.
  • •9. Определение срока беременности и родов. Правила оформления отпуска по беременности и родам. Определение срока беременности.
  • •Определение срока родов.
  • •Правила оформления отпуска по беременности и родам.
  • •10. Ультразвуковое исследование.
  • •11. Амниоцентез.
  • •12. Амниоскопия.
  • •13. Определение α-фетопротеина.
  • •14. Биофизический профиль плода и его оценка.
  • •Критерии оценки биофизического профиля
  • •15. Электрокардиография и фонография плода.
  • •16. Кардиотокография.
  • •Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по ктг
  • •Сроки и частота проведения теста.
  • •18. Доплерометрия.
  • •19. Диагностика беременности ранних и поздних сроков.
  • •Биологические методы диагностики беременности:
  • •Иммунологические методы диагностики беременности:
  • •20. Методы обследования беременных, рожениц и родильниц. Исследование при помощи зеркал и влагалищное исследование.
  • •21. Причины наступления родов.
  • •22. Предвестники родов.
  • •Шкала оценки «зрелости’ шейки матки
  • •23. Прелиминарный период.
  • •24. Оценка готовности организма женщины к родам.
  • •Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки по г. Г. Хечинашвили
  • •2. Окситоциновый тест.
  • •25. Индуцированные роды.
  • •26. Физиологическое течение и ведение родов по периодам.
  • •Периоды родов.
  • •Положение головки плода по отношению к плоскостям таза
  • •Оказание акушерского пособия.
  • •4. Послеродовый период.
  • •Ведение послеродового периода.
  • •27. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.
  • •Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
  • •Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
  • •28. Современные методы обезболивания родов.
  • •Обезболивание физиологических и патологических родов.
  • •Немедекаментозные методы лечения.
  • •Медикаментозные методы обезболивания родов.
  • •29. Первичная обработка новорожденного.
  • •30. Оценка новорожденного по шкале Апгар.
  • •Определение состояния новорожденного по шкале Апгар.
  • •31. Допустимая кровопотеря в родах: определение, методы диагностики и профилактика кровотечения в родах.
  • •Профилактика акшерских кровотечений.
  • •32. Принципы грудного вскармливания.
  • •1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.
  • •2. Высокая усвояемость пищевых веществ.
  • •3. Защитная роль грудного молока.
  • •4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.
  • •5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.
  • •6. Регуляторная роль.
  • •7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.
  • •Патологическое акушерство
  • •1. Ягодичные предлежания (сгибательные):
  • •2. Ножные предлежания (разгибательные):
  • •Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
  • •Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:
  • •Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
  • •Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
  • •Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.
  • •2. Поперечное и косое положения плода.
  • •3. Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое. Неправильные предлежня головки.
  • •Биомеханизм родов.
  • •Биомеханизм родов.
  • •Биомеханизм родов.
  • •Неправильные (асинклитические) вставления головки.
  • •4. Многоплодная беременность: клиническая картина и диагностика, ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение родов.
  • •Ведение родов.
  • •5. Многоводие и маловодие: определение, этиология, диагностика, методы лечения, осложнения, ведение беременности и родов.
  • •Многоводие.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Маловодие.
  • •Течение беременности и родов.
  • •6. Крупный плод в современном акушерстве: этиология, диагностика, особенности родоразрешения.
  • •Течение беременности и родов.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •7. Невынашивание беременности. Самопроизвольный выкидыш: классификация, диагностика, акушерская тактика. Преждевременные роды: особенности течения и ведения. Невынашивание беременности.
  • •Самопроизвольный выкидыш.
  • •Преждевременные роды.
  • •8. Переношенная и пролонгированная беременность: клиническая картина, методы диагностики, ведение беременности, течение и ведение родов, осложнения для матери и плода.
  • •Течение беременности, родов и послеродового периода.
  • •Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Гипертоническая болезнь.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •10. Болезни крови и беременность (анемия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура). Особенности течения и ведения беременности и родов. Анемии и беременность.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Лейкозы и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Тромбоцитопеническая пурпура и беременность.
  • •Течение беременности, родов, послеродового периода.
  • •Ведение родов.
  • •11. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Влияние на плод и новорожденного.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Влияние на плод и новорожденного.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Пиалонефрит и беременность.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение послеродового периода.
  • •Гломерулонефрит и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Мочекаменная болезнь и беременность.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Заболевания органов дыхания и беременность.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Течение и ведение беременности и родов.
  • •Течение и ведение берменности и родов.
  • •Миопия и беременность.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •14. Заболевания, передаваемые половым путем: герпес, хламидиоз, бактериальный вагиноз, цитомегаловирус, кандидоз, гонорея, трихомоноз.
  • •Бактериальный вагинз и беременность.
  • •Течение и ведение беременности.
  • •Кандидоз и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Гонорея и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Трихомоноз и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •15. Инфекционные заболевания: вирусный гепатит, грипп, корь, краснуха, токсоплазмоз, сифилис. Вирусный гепатит и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Тактика ведения беременности.
  • •Сифилис и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •16. Острая хирургическая патология: острый аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит. Аппендицит и беременность.
  • •Острый холецистит и беременность.
  • •Острая кишечная непроходимость и беременность.
  • •Острый панкреатит и беременность.
  • •Прободная язва желудка и 12-перстной кишки и беременность.
  • •17. Патология половой системы: миома матки, опухоли яичников. Миома матки и беременность.
  • •Течение беременности.
  • •Особенности течения субсерозных узлов.
  • •Ведение беременности.
  • •Ведение родов.
  • •Опухоли яичников и беременность.
  • •Ведение беременнос­ти и родов.
  • •18. Особенности ведения беременности и родов у женщин старше 30 лет.
  • •19. Беременность и роды у женщин с оперированной маткой.
  • •Течение беременности.
  • •Ведение беременности.
  • •Течение и ведение родов.
  • •20. Ранние и поздние гестозы. Этиология. Патогенез. Клиническая картина и диагностика. Лечение. Способы родоразрешения, особенности ведения родов. Профилактика тяжелых форм гестозов.
  • •Ранние гестозы.
  • •Поздние гестозы.
  • •Лечение поздних гестозов.
  • •Тактика ведения родов.
  • •21. Атипичные формы гестоза – неllp-синдром, острая желтая дистрофия печени, холестатический гепатоз беременных. Hellp-синдром.
  • •Острая желтая дистрофия печени.
  • •Холестатический гепатоз беременных.
  • •Анатомически узкий таз.
  • •Поперечносуженый таз.
  • •Плоский таз.
  • •Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.
  • •Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе.
  • •Особенности биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямо­го размера широкой части полости:
  • •Общеравномерносуженный таз.
  • •Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:
  • •Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.
  • •Клинически (функционально) узкий таз.
  • •Ведение родов при клинически узком тазе.
  • •23. Аномалии родовой деятельности: этиология, классификация, методы диагностика, ведение родов, профилактика аномалий родовой деятельности.
  • •Слабость родовой деятельности.
  • •Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:
  • •Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:
  • •Ведение родов при слабости потуг:
  • •Чрезмерно сильная родовая деятельность.
  • •Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:
  • •Дискоординированная родовая деятельность.
  • •Ведение родов при дискоординированной родовой деятельности:
  • •Кровотечения в I половине беременности.
  • •I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца.
  • •II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца.
  • •Кровотечения во II половине беременности и в родах.
  • •Предлежание плаценты.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • •Ведение беременности и родов.
  • •Кровотечения в последовом послеродовом периоде.
  • •1. Гипо- и атонические кровотечения.
  • •Остановка гипотонического кровотечения:
  • •I этап:
  • •II этап:
  • •4. Приращение плаценты.
  • •Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
  • •Задержка частей последа.
  • •25. Родовой травматизм в акушерстве: разрывы матки, промежности, влагалища, шейки матки, лонного сочленения, гематомы. Этиология, классификация, клиника, методы диагностики, акушерская тактика.
  • •Разрывы влагалища.
  • •Разрывы промежности.
  • •Разрывы шейки матки.
  • •Разрывы матки.
  • •Гематомы.
  • •Расхождения лонного сочленения.
  • •26. Нарушения системы гемостаза у беременных: геморрагический шок, двс-синдром, эмболия околоплодными водами. Геморрагический шок в акушерстве.
  • •I стадия:
  • •II стадия:
  • •III стадия:
  • •Двс-синдром в акушерстве.
  • •Принципы лечения:
  • •Лечение лвс-синдрома.
  • •Профилактика двс-синдрома:
  • •Эмболия околоплодными водами и беременность.
  • •27. Кесарево сечение: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.
  • •28. Акушерские щипцы: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.
  • •Моменты операции наложения акушерских щипцов:
  • •29. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.
  • •30. Плодоразрушающие операции: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.
  • •31. Прерывание беременности в ранние и поздние сроки: показания и противопоказания, методы прерывания, осложнения. Инфицированный аборт. Прерывание беременности в ранние и поздние сроки.
  • •Ранние и поздние осложнения аборта. Ранние осложнения аборта.
  • •2. Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла
  • •Послеродовая язва.
  • •Послеродовой (лактационный) мастит.
  • •Послеродовый эндоматрит.
  • •Сепсис.
  • •Инфекционно-токсический шок.
  • •Акушерский перитонит.
  • •Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.
  • •Гинекология
  • •1. Периоды жизни женщины, фертильный возраст.
  • •2. Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.
  • •Наружные половые органы
  • •Внутренние половые органы.
  • •Связочный аппарат.
  • •Клетчатка малого таза.
  • •Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.
  • •Лимфатический аппарат.
  • •Пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна.
  • •3. Биологическая защитная функция влагалища. Значение определения степени чистоты влагалища.
  • •4. Менструальный цикл и его регуляция.
  • •5. Общие и специальные методы объективного исследования. Основные симптомы гинекологических заболеваний.
  • •3. Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и прямокишечное).
  • •4.1. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.
  • •4.2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника.
  • •4.3. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.
  • •5. Рентгенологические методы: метросальпингография, биконтрастная геникография. Показания. Противопоказания. Техника.
  • •6. Гормональные исследования: (тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов в крови и моче, гормональные пробы).
  • •7. Эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия, кольпоскопия.
  • •7.1. Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия.
  • •8. Ультразвуковая диагностика
  • •6. Основные симптомы гинекологических заболеваний:
  • •7. Особенности гинекологического обследования девочек.
  • •8. Основные физиотерапевтические методы при лечении гинекологических больных. Показания и противопоказания к их назначению.
  • •9. Аменореи.
  • •1. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
  • •2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
  • •3. Яичниковая:
  • •3. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.
  • •4. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение. Яичниковая аменорея.
  • •Маточная аменорея.
  • •10. Альгодисменорея: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
  • •11. Дисфункциональные маточные кровотечения в различные возрастные периоды жизни женщины
  • •1. Ювенильные кровотечения.
  • •2. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде.
  • •3. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде.
  • •4. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
  • •I. Нарушение частоты менструации
  • •II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:
  • •III. Нарушение продолжительности менструации
  • •IV. Межменструальные дмк
  • •5. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
  • •12. Предменструальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
  • •13. Климактерический синдром: факторы риска, классификация, клиника и диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии.
  • •14. Посткастрационный синдром (постовариэктомии). Принципы коррекции.
  • •15. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, лечение и профилактика.
  • •16. Гипоменструальный синдром.
  • •17. Эндометрит.
  • •Острый эндометрит.
  • •Хронический эндометрит.
  • •18. Сальпингооофорит.
  • •19. Пельвиоперитонит: этиопатогенез, клиническое течение, основы диагностики и лечения.
  • •20. Инфекционно-токсический шок: этиопатогенез, клиническое течение. Принципы диагностики и лечения.
  • •21. Особенности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии.
  • •22. Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности.
  • •23. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение.
  • •24. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение.
  • •25. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение.
  • •26. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики.
  • •27. Папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики.
  • •28. Вич-инфекция. Пути передачи, диагностика спид. Методы профилактики. Влияние на репродуктивную систему.
  • •2. Ассимптомная стадия вич-инфекции
  • •29. Гонорея – клиника, методы диагностики, лечение, критерии излеченности, профилактика.
  • •1. Гонорея нижнего отдела половых путей
  • •30. Туберкулез женских половых органов – клиника, методы диагностики, лечение, профилактика, влияние на репродуктивную систему.
  • •31. Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов: классификация, этиология, методы диагностики, клиническая картина, лечение, профилактика. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
  • •32. Эндометриоз: этиология, классификация, методы диагностики, клинические симптомы, принципы лечения, профилактика.
  • •33. Фибромиома матки.
  • •1. Консервативное лечение миомы матки.
  • •2. Хирургическое лечение.
  • •34. Опухоли и опухолевидные образования яичников.
  • •1. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.
  • •2. Метастатические опухоли яичников.
  • •35. Гормональнозависимые заболевания молочных желез.
  • •I) диффузная фкм:
  • •II) узловая фкм.
  • •36. Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хориокарцинома).
  • •37. Рак шейки матки.
  • •38. Рак тела матки.
  • •39. Рак яичников.
  • •40. Апоплексия яичника.
  • •41. Перекрут ножки опухоли яичника.
  • •42. Нарушение питания субсерозного узла при миоме матки, рождение субмукозного узла (см. Вопр. 17 в разделе «Патологическое акушерство» и вопр 33 в разделе «Гинекология»).
  • •43. Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
  • •1) Распрос:
  • •2) Осмотр больной и объективное исследование
  • •4) Лабораторные методы исследования:
  • •44. Причины внутрибрюшных кровотечений в гинекологии.
  • •45. Внематочная беременность: этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика.
  • •1. Внематочная
  • •2. Аномальные варианты маточной
  • •46. Бесплодие: виды бесплодия, причины, методы обследования, современные методы лечения.
  • •47. Планирование семьи: регуляция рождаемости, средства и методы контрацепции, профилактика абортов. Планирование семьи.
  • •Контрацепция.
  • •2. Гормональные средства
  • •48. Бесплодный брак. Алгоритм обследования супружеской пары при бесплодии.
  • •49. Предоперационная подготовка гинекологических больных.
  • •50. Послеоперационное ведение гинекологических больных.
  • •51. Осложнения в послеоперационном периоде и их профилактика.
  • •52. Типичные гинекологические операции при опущении и выпадении половых органов
  • •53. Типичные гинекологические операции на влагалищной части шейки матки, на матке и придатках матки. Техника операций на придатках матки.
  • •3. Органосохраняющие (пластические операции на придатках).
  • •4. Пластические операции на трубах.
  • •Техника операций на матке.
  • •I. Органосохраняющие операции.
  • •2. Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.
  • •1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков:
  • •3. Экстирпация матки без придатков:
  • •Техника операций на шейке матки.
  • •54. Профилактика тромбоэмболических осложнений в группах риска.
  • •Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.
  • •55. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. Показания к переливанию крови.
  • •56. Гиперпластические процессы эндометрия.
  • •Железистая и железисто-кистозная гиперплазия.
  • •Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные).
  • •Атипическая гиперплазия эндометрия.
  • •Лечение больных с железисто-кистозной гиперплазией.
  • •Лечение больных с эндометриальными полипами.
  • •Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия.
  • •Детская гинекология.
  • •1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).
  • •2. Аномалии развития половых органов. Неправильные положения половых органов.
  • •Неправильные положения половых органов.
  • •3. Преждевременное и раннее половое созревание. Задержка и отсутствие полового развития.
  • •Преждевременное половое развитие.
  • •Задержка полового развития центрального генеза.
  • •4. Генитальный инфантилизм.
  • •8. Воспалительные заболевания половой системы у девочек и у девочек-подростков: этиология, предрасполагающие факторы, особенности локализации, диагностика, клиника, принципы лечения, профилактика.
  • •9. Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте.
  • •10. Травмы половых органов: лечебная помощь, судебно-медицинская экспертиза.

Кровотечения во второй половине беременности и в родах

1. Предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикреп­ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож­дения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва­ет внутренний зев, при неполном — частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп­ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро­фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом — постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно­сти, для бокового — в конце беременности или в родах, при краевом предлежа­нии или низком прикреплении плаценты — в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения — нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще­нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв­шихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте­чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль­ному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх­ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово­обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород­ное голодание — развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут­риутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече­ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля­ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по­перечное положение плода.

При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.

Объективный и безопасный метод диагностики — ультразвуковое иссле­дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную реогистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности — госпитализация. В стационаре — оценка общего состояния, ге­модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен­ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци­онной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначи­тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения от силы кровотечения, состояния бере­менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предлежании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амниотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи­дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родоразрешение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо — или ато­ническое кровотечение.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере­менности или в I-II периодах родов.

Причины данной патологии — ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка­пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли­нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего­ся последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна­чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери — геморрагический шок, коагулопопатические кро­вотечения. Для плода — внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропорциональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по­верхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло­кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени­ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен­сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на­ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока — бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери­ального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен­ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци­альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика — немедленная госпитализация; в стационаре — оп­ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час­тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз­никновения осложнения в конце I или во П периоде родов, при наличии усло­вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода — плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз­решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по­казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при родоразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе­ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон­троль за состоянием свертывающей системы крови.

Продолжающееся клиническое течение, признаки ДВС-синдрома, наличие матки Кювелера – показания для экстирпации матки с последующей корригирующей терапией коагулопатии.

Вопросы для самоконтроля:

1.Этиология и патогенез гестозов.

2.Что такое чистые и сочетанные гестозы беременных?

3.Степень тяжести рвоты беременных.

4.Клиника и диагностика ранних гестозов.

5.Классификация поздних гестозов беременных.

6.Клинические признаки позднего гестоза.

7.Принципы медикаментозной терапии поздних гестозов беременных.

8.Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.

9.Внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.

10.Самопроизвольный аборт. Клиника. Диагностика. Лечение.

11.Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.

12.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.

Морозова Н.А.,

к.м.н., доцент, Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии с курсом подростковой гинекологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Актуальность

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они состав­ляют 20-25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в аку­шерской патологии, способствуя развитию различ­ных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации же­нщин, развития у них астеновегетативных, нейроэн­докринных синдромов, миокардитического кардиоск­лероза и других заболеваний. Частота родов, ослож­ненных маточными кровотечениями, в Украине сос­тавляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к сниже­нию. В структуре материнской смертности за после­дние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жиз­ни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармо­ничного развития беременности и в связи с этим — к различным формам акушерской патологии, в том чи­сле и к маточным кровотечениям во время беремен­ности и родов.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число аку­шерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кро­вотечения, обусловленные отслойкой нормально ра­сположенной плаценты и ее предлежанием, крово­течения на фоне нарушений гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских крово­течений характерны острый дефицит ОЦК, наруше­ние сердечной деятельности, анемическая и цирку­ляторные формы гипоксии. Основные причины на­рушений гемодинамики — дефицит ОЦК и несоот­ветствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия соп­ровождается нарушением окислительно­восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно­электролитного баланса, кислотно-щелочного рав­новесия, гормональных соотношений, ферментатив­ных процессов. При массивных кровотечениях быст­ро развивается порочный круг, который может при­вести к терминальному исходу.

Анализ случаев материнской смертности от маточ­ных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учре­ждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Одно­типные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организа­ционно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и ново­рожденного при маточных кровотечениях, сохране­ние в последующем репродуктивного здоровья жен­щины обусловлено прежде всего четкой организаци­ей неотложной помощи и профессионализмом ме­дицинского персонала. Кроме чисто медицинских ас­пектов проблема маточных кровотечений имеет так­же большое экономическое значение, так как их ле­чение связано со значительными материальными затратами.

По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотече­ние, возникшее с 22-й недели гестации до срока ро­дов.

Частота кровотечений второй половины беременно­сти составляет в 2-5 % всех беременностей.

Причинами кровотечений являются:

  • предлежание плаценты (1 на 200 беременнос­тей) — 20 %;
  • преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;
  • неклассифицированное кровотечение — 35 %;
  • повреждения родовых путей — 5 %.

Предлежание плаценты и преждевременная отслой­ка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений вто­рой половины беременности и являются двумя ве­дущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевре­менная отслойка нормально расположенной плацен­ты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta praevia) — ослож­нение беременности, при котором плацента распо­лагается в нижнем сегменте матки ниже предлежа­щей части плода, полностью или частично перекры­вая внутренний зев шейки матки. При физиологичес­кой беременности нижний край плаценты не дости­гает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаце­нты встречается в 0,5-0,8 % среди всех беременнос­тей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точ­ной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

Этиология

  1. Материнские факторы:
  • большое количество родов и абортов в анамнезе;
  • возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).
  1. Факторы, обусловленные патологией плаценты:
  • нарушение васкуляризации децидуальной оболо­чки (атрофия или воспалительный процесс);
  • рубцовые изменения эндометрия;
  • сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндоме­трия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
  • увеличение поверхности плаценты (при многоп­лодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

  1. Полное предлежание — плацента полностью пе­рекрывает внутренний зев.
  2. Неполное предлежание — плацента частично пе­рекрывает внутренний зев:
  • боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
  • краевое предлежание — к внутреннему зеву под­ходит край плаценты.
  1. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутрен­него зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плацен­ты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

  • эндометриты с последующими рубцовыми дис­трофическими изменениями эндометрия;
  • аборты, в особенности осложненные воспалите­льными процессами;
  • доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
  • воздействие на эндометрий химическими препа­ратами.

Клинические симптомы

Патогномоничный симптом — обязательно кровоте­чение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угро­жающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом мат­ки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

  • при полном предлежании — массивная кровопотеря;
  • при неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся крово­течений. При этой патологии отмечается самое низ­кое содержание гемоглобина и эритроцитов в срав­нении с другими осложнениями беременности, соп­ровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: ко­сое, поперечное, тазовое предлежание, неправиль­ное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика

  1. Анамнез.
  2. Клинические проявления — появление повторяю­щихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

  • высокое стояние предлежащей части;
  • косое, поперечное положение плода;
  • тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

  • тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
    невозможность через свод пальпировать предле­жащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и сос­тоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое зна­чение для выяснения локализации плаценты и пос­тановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стацио­нар.

Алгоритм обследования при поступлении беремен­ной с кровотечением в стационар:

  • уточнение анамнеза;
  • оценка общего состояния, объема кровопотери;
  • общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);
  • внешнее акушерское обследование;
  • обследование шейки матки и влагалища при раз­вернутой операционной при помощи зеркал для иск­лючения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка вы­делений;
  • дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, со­стояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием пла­центы:

  1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутст­вии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелос­ти легких плода при беременности до 37 недель ре­комендована выжидательная тактика.
  2. При остановке кровотечения показаны УЗисследование, подготовка легких плода. Цель выжи­дательной тактики — пролонгирование беременнос­ти до срока жизнеспособности плода.
  3. При прогрессирующем кровотечении, которое ста­новится неконтролируемым (более 250 мл), сопро­вождается симптомами геморрагического шока, дис­трессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необ­ходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

  1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок бере­менности до 37 недель:
  • госпитализация;
  • токолитическая терапия по показаниям;
  • ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
  • мониторное наблюдение за состоянием беремен­ной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл родоразрешение путем кесарева сечения.

  1. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при не­доношенной беременности — независимо от степе­ни предлежания необходимо срочное кесарево се­чение.
  2. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной бере­менности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:
  • в случае частичного предлежания плаценты, воз­можности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращени­ях матки выполняется амниотомия. При прекраще­нии кровотечения роды проводятся через естествен­ные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюде­ние за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;
  • при полном или неполном предлежании плацен­ты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
  • при неполном предлежании, мертвом плоде воз­можна амниотомия, при прекращении кровотече­ния — родоразрешение через естественные родо­вые пути.
  1. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной бе­ременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.
  2. Полное предлежание, диагностированное при по­мощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37-38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тща­тельное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кеса­рева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздош­ных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Осложнения, возникающие у женщин при пред­лежании плаценты

  1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.
  2. Сильное послеродовое кровотечение, так как пла­цента расположена в нижнем сегменте матки, мы­шечная оболочка которого выражена слабо, мышеч­ные сокращения недостаточны для остановки крово­течения.
  3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

Преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты — это отслоение плаценты, располо­женной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в 1-11 периодах родов. Частота отслой­ки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества ро­дов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % при­чин материнской смертности.

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

  1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
  2. Частичная отслойка:
  • краевая.
  • центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатоми­ческой точки зрения существует пять видов прежде­временной отслойки нормально расположенной пла­центы:

  1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
  2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты
  • первым его признаком будет кровотечение из по­ловых путей.
  1. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
  2. Кровоизлияние под плаценту — образуется боль­шая ретроплацентарная гематома.
  3. Кровоизлияние в толщу миометрия — происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре степени тяжести от­слойки плаценты (табл. 1).

Основные звенья патогенеза: спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты — это не что иное, как переход хрони­ческой формы недостаточности маточно­плацентарного кровообращения в острую с опреде­ленной клинической симптоматикой. Этому ослож­нению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде по­следовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуаль­ной оболочки, входящего в состав материнской час­ти плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобожде­нием кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, по­вышению ее проницаемости. Это способствует раз­рыву артериол, капилляров, формированию микро­гематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захваты­вающих межворсинчатые пространства и образую­щих в месте отслойки плаценты все увеличивающу­юся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждев­ременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

  • преэклампсия;
  • заболевания почек;
  • изоимунный конфликт между матерью и плодом;
  • перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);
  • заболевания сосудистой системы;
  • сахарный диабет;
  • заболевания соединительной ткани;
  • воспалительные процессы матки, плаценты;
  • аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Непосредственной причиной могут быть:

  • физическая травма;
  • психическая травма;
  • внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
  • абсолютно или относительно короткая пуповина;
  • патология сократительной деятельности матки.

Клинические симптомы

  1. Болевой синдром: острая боль в проекции локали­зации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль на­иболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отс­лойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
  2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
  3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (крае­вая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутс­твовать.

Диагностика

  1. Оценка состояния беременной, которая будет за­висеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
  2. Внешнее акушерское обследование:
  • гипертонус матки;
  • матка увеличена в размерах, может быть дефор­мирована с локальным выпячиванием, если плацен­та расположена по передней стенке;
  • болезненность при пальпации;
  • затруднения или невозможность пальпации и аус­культации сердцебиения плода;
  • появление симптомов дистресса плода или его гибель.
  1. Внутреннее акушерское исследование:
  • напряженность плодного пузыря;
  • при излитии околоплодных вод возможна их окра­ска кровью;
  • кровотечение из матки разной интенсивности.
  1. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолют­ным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненнос­ти, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокра­щаться, что ведет к развитию кровотечений с масси­вной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.

Лечение

Необоснованно запоздалое родоразрешение приво­дит к гибели плода, развитию матки Кювелера, мас­сивной кровопотери, геморрагического шока и ДВСсиндрома, потере репродуктивной функции женщи­ны.

  1. В случае прогрессирующей преждевременной от­слойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов гемо­ррагического шока, ДВС-синдрома, признаков дис­тресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесарево­го сечения. При наличии признаков матки Кювелера экстирпация матки без придатков.
  2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
  3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоно­шенной беременности до 34 недель (проведение те­рапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифициро­ванных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в дина­мике.

Особенности кесаревого сечения:

  • предшествующая операции амниотомия (если есть условия);
  • обязательная ревизия стенок матки (в особеннос­ти внешней поверхности) с целью исключения мато­чно-плацентарной апоплексии;
  • в случае диагностирования матки Кювелера — экстирпация матки без придатков;
  • при небольшой площади апоплексии (2-3 очага диаметром 1-2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и при­знаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в ис­ключительных случаях допускается лишь в учрежде­ниях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;
  • в раннем послеоперационном периоде необходи­мо тщательное наблюдение за состоянием рожени­цы.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во II периоде:

  • необходима немедленная амниотомия, если око­лоплодный пузырь целый;
  • при головном предлежании плода — наложение акушерских щипцов;
  • при тазовом предлежании — экстракция плода за тазовый конец;
  • при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстрак­цией плода за ножку. В некоторых случаях более на­дежным будет кесарево сечение;
  • ручное отделение плаценты и удаление последа;
  • сократительные средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);
  • тщательное динамическое наблюдение в после­родовом периоде;
  • восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

И в заключение хочется отметить, что, несмотря на большое внимание к проблеме акушерских кровоте­чений, их частота снижается медленно. Частота акушерских кровотечений, и особенно материнской смертности в связи с кровотечением, увеличиваются с возрастом женщин. Это во многом зависит от од­новременного роста соматических заболеваний и числа предшествовавших беременностей с неблаго­приятным исходом. Экстрагенитальные заболевания можно отнести к факторам, способствующим разви­тию кровотечений как во время беременности, так и при родах. Сердечно-сосудистые заболевания, ожи­рение, заболевания почек, щитовидной железы пре­драсполагают к развитию кровотечений. В прогнос­тическом отношении особенно неблагоприятно соче­тание экстрагенитальных заболеваний с отягощен­ным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гине­кологическая заболеваемость очень высока у бере­менных и рожениц, у которых наблюдаются предлежание плаценты, гипои атонические кровотечения. Наиболее часто встречаются воспалительные забо­левания матки и придатков, миомы, бесплодие, ин­фантилизм. Это подтверждает значение дистрофи­ческих и воспалительных изменений в генезе акуше­рских кровотечений. У беременных, у которых на­блюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гинекологические заболе­вания в анамнезе отмечаются реже и по характеру они ближе к эндокринопатиям. Хорошо известно влияние паритета на развитие кровотечений во вре­мя беременности и родов. По данным литературы, более половины акушерских кровотечений и более 80 % смертельных случаев при кровотечениях отме­чаются у повторно родящих женщин. Среди бере­менных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты большинство составляют первородящие, в то время как гипои атонические кровотечения у первобеременных женщин возникают редко, а предлежание плаценты фактически всегда развивается на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Имеется определенная зависимость меж­ду частотой гипотонических кровотечений, предлежанием плаценты и интервалом между родами — чаще развиваются кровотечения во время родов, происходящих после длительного перерыва или следующих друг за другом с интервалом не более 5-2 лет. Следует подчеркнуть высокую частоту преэклампсий при акушерских кровотечениях, осо­бенно при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипои атонических кро­вотечениях. У беременных с длительно существую­щей преэклампсией, как правило, развивается хро­ническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Изменения в системе гемостаза у беременных с преэкламсией могут явиться причиной быстрого развития глубоких нару­шений гемокоагуляции в раннем послеродовом пе­риоде даже при небольшой видимой кровопотере. Изменения в организме, обусловленные длительным нарушением периферического кровообращения при преэклампсии, могут также способствовать развитию геморрагического шока, лишают организм защитных возможностей, способности мобилизовать механиз­мы компенсации в ответ на патологическую кровопотерю при родах, способствуют формированию необ­ратимого шока. Поэтому при угрожающем или раз­вившемся массивном кровотечении необходимо проведение комплексной интенсивной терапии с участием анестезиолога-реаниматолога. Такая пос­тановка вопроса делает очевидной основную задачу акушера — не допустить массивной кровопотери.

Главным резервом снижения материнской смертнос­ти при кровотечениях остается правильно организо­ванная профилактика акушерских кровотечений, на­чиная с этапа наблюдения за беременными в женс­кой консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь в процес­се родового акта, в частности настороженность ме­дицинского персонала при родоразрешении женщин с риском развития кровотечения, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.

Литература

Кровотечения 2 половины беременности

12

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20–25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. Частота родов, осложненных маточными кровотечениями, в Украине составляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к снижению. В структуре материнской смертности за последние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим — к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.

Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.

По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов.

Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2–5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:

— предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;

— неклассифицированное кровотечение — 35 %;

— повреждения родовых путей — 5 %.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

Этиология

1. Материнские факторы:

— большое количество родов и абортов в анамнезе;

— возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

— нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);

— рубцовые изменения эндометрия;

— сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);

— увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:

— боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;

— краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

— эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;

— аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;

— доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;

— воздействие на эндометрий химическими препаратами.

Клинические симптомы

Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

— при полном предлежании — массивная кровопотеря;

— при неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся кровотечений.При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика

1. Анамнез.

2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

— высокое стояние предлежащей части;

— косое, поперечное положение плода;

— тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

— тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;

— невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Ультразвуковое сканированиеимеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

— уточнение анамнеза;

— оценка общего состояния, объема кровопотери;

— общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);

— внешнее акушерское обследование;

— обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;

— дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.

3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:

— госпитализация;

— токолитическая терапия по показаниям;

— ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);

— мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл — родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности — независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

— в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;

— при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;

— при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения — родоразрешение через естественные родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.

2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.

3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

Кровотечения во второй половине беременности

Классификация

1. Аномалии прикрепления плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Рак шейки матки.

4. Травма половых органов.

5. Варикозное расширение вен.

6. Предлежание сосудов, краевой синус, плевистое прикрепление, пролапс плаценты и др. редкие причины.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — тяжелая акушерская патология, при которой происходит отделение плаценты (чаще ее части) ранее положенного срока (третьего периода родов), наблюдается 0,1-0,3% случаев. У многорожавших эта патология возникает чаще, чем у первородящих.

Причины.

1) Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

2) Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Предрасполагающие причины.

1) Изменение материнских сосудов. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых токсикозах пторои половины беременности (нефропатия, эклампсия), при туберкулезе, сифилисе, малярии, при пороках сердца, тиреотоксикозе, гипертонческой болезни и пр.

2) Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:хронические воспаления матки (метроэндометрит), подслизистые узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и пр.;

3) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению стенки и увеличению размеров плацентарной площадки (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность).

• Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

1) Механическая травма — падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

2) Косвенная травма — короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;

3) Нервно-психические факторы — испуг, стресс, возбуждение, коитус и др.

• Патогенез. Происходит повреждение патологически измененных сосудов, приводящее к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гема­томы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.

При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Симптоматика наружного кровотечения.

• Классификация.

По тяжести патологического процесса:

• Компенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслойка не­больших участков плаценты, до 1/3 ее площади).

• Субкомпенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты).

• Декомпепсированная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (отслойка более 50% плаценты).

По динамике процесса:

•Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

•Клиника.

Клиническиепроявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, наличия или отсутствия прогрессирования отслойки, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровотечение.

• Отслоение небольших участков плацент, до 1/3 площади, клинически может никак не проявиться; и о патологии судят после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности имеются вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента тоньше. Возможно появление симптомов гипоксии плода (тахикардия, увеличение движений плода, появление поздних децелераций на КТГ). Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность и появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода — наложение акушерских щипцов.

• Отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты проявляется классической клинической картиной:

1) Симптомы внутреннего кровотечения (см. ниже). Нарастание наружного кровотечения. Оно не может служить показателем тяжести процесса, ибо не вся кровь, вышедшая из сосудистого русла будет вытекать из половых путей.

2) нарушение гемодинамики — падение артериального давления, слабый и частый пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) болевой синдром – боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная.

4) нарастание симптомов гипоксии плода: тахикардия переходит в брадикардию, снижение двигательной активности, появление мекония и др.

5) локальный статус: изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность безболезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

• Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50%:

1) Происходит гибель плода.

2) Нарастает тяжесть геморрагического шока (см. ниже).

3) Нарастает тяжесть синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Из поврежденной матки в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

4. Матка Кувелера. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка, матки пропитывается кро­вью. вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Та­кое состояние матки называется «матка Кувелера» по имени врача, впервые описавшего его в 1912 г.

5. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно.

Диагноз

ставят на основании преимущественно клинической картины. Некоторую помощь окажет анамнез: токси­коз второй половины беременности, ГБ, непосредственно вызывающие причины.

• Дифференциальный диагноз.

При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.

•Лечение

Выбор метода лечения зависит от:

1 .Степени тяжести процесса.

2.Динамики (прогрессирующая или непрогрессирующая ПОНРП).

3.Выраженности клинических симптомов.

4.Состояния плода.

5-Наличия осложнений (шок, синдром ДВС)

6.Акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, име­ет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы, то ее следует удалить (экстирпация матки без придатков).

При полном или почти полном открытии шейки матки и. мертвом плоде следует произвести перфорацию головки плода во избежание травмы мягких родовых путей и ускорения родоразрешения.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложени­ем акушерских щипцов, а при мертвом плоде— плодоразрушающсй операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах в родах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет отслойку плаценты.

После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение последа; если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Утеротоники (окситоцин, метилэргометрин и др.), антибиотики, антианемическая терапия.

Всегда: борьба с гиповолемией (адекватное восполнение ОЦК), с ДВС (патогенетическая терапия — см. со­ответствующую лекцию).

• Профилактика.

Раннее выявление и своевременное лечение токсикоза второй половины беременности, гипертонической болезни, хронических инфекций. Роль женской консультации.

• Предлежание плаценты. Определение,

Клиническая ситуация, при которой плацента целиком или своей частью (краем) перекрывает внутренний зев

•Патогенез.

Отслойка микроучастков плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента и быстрого развертывания его по время родов. Ворсинки предлежащей плаценты и силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, покрываются интервиллезные пространства. В начале первого периода родового акта сглаживание шейки матки к отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

•Классификация.

1 .Центральное(тотальное, полное) предлежание.

2.Боковое.

3.Краевое.

4.Низко расположенная плацента (низкое прикрепление плаценты).

5. Шеечная плацента.

Диагностика.

В анамнезе осложненные роды и аборты. Во втором третьем триместрах беременности — кремнистые вы­деления из половых путей. Кровотечение наружное, перемежающееся, повторяющееся. При влагалищном исследо­вании шейка обычная, за внутренним зевом—ткань плаценты. Ранняя диагностика—УЗИ.

• Акушерская тактика.

Если частичное предлежание, умеренное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускает­ся, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается. Усиление или возобновление кровотечения заставляет изменить план ведения родов в пользу кесарева сечения. Третий период родов следует вести активно, обязательно ручное отделение последа.

При центральном предлежании—плановое кесарево сечение. Если диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо) — экстир­пация матки.

Кровотечения при беременности на поздних сроках: возможные причины и диагностика

Кровотечения на поздних сроках беременности – ряд кровотечений, открывающихся после 28 недели беременности. В большинстве случаев они являются признаком грозного осложнения и требуют экстренной медицинской помощи. Причины кровяных выделений во второй половине беременности наиболее часто связаны с патологиями плаценты. При этом также встречаются ситуации, когда кровотечение абсолютно не связано с самой беременностью, но дифференцировать правильно диагноз может только врач.

Рекомендуем прочитать: Последствия кровотечений при беременности и их профилактика Кровотечение во время беременности на ранних сроках

Обратите внимание: очень редко кровотечение открывается во 2 триместре из-за осложнений, связанных с беременностью. Его причина обычно заключается в падении женщины или сильном ударе в живот, в отличие от 3 триместра, когда это случается на фоне грозных патологий.

Оглавление: 1. Причины кровотечений на позднем сроке беременности — Кровотечения на позднем сроке из-за предлежания плаценты: симптомы, причины, лечение — Причины, симптомы и лечение кровотечения при разрыве матки — Кровотечение при преждевременном отслоении нормально расположенной плаценты — Кровотечение из сосудов плода 2. Кровянистые выделения при беременности не связанные с самой беременностью: причины и лечение — Кровотечение при эктопии и эрозии шейки матки в период беременности — Кровянистые выделения при полипе шейки матки — Кровянистые выделения при раке шейки матки

Причины кровотечений на позднем сроке беременности

На поздних сроках кровотечение могут спровоцировать такие причины:

  • предлежание плаценты;
  • отслоение нормально расположенной плаценты (преждевременное);
  • разрыв матки;
  • кровотечение из сосудов плода.

Кровотечения на позднем сроке из-за предлежания плаценты: симптомы, причины, лечение

Данное состояние характеризуется атипичным расположением плаценты в полости матки. Предлежаение плаценты означает, что при УЗИ-диагностике врач замечает ее аномальное расположение в нижнем сегменте матки, в то время когда она должна быть на ее боковой стенке или в дне. Плацента в таком случае частично или полностью перекрывает внутренний зев. Существует 2 варианта предлежания: неполное и полное, а также низкое расположение плаценты (ниже 5 см от зева).

Важно: эта патология является причиной высокой перинатальной смертности детей, так как из-за нее часто наступают преждевременные роды. В результате дети рождаются недоношенные, с синдромом дыхательного расстройства и т.д. Также при ней повышается риск геморрагического шока и летального исхода у матери.

Это тяжелое осложнение может сформироваться в результате патологических изменений в эндометрии или нарушений нормальной имплантации плодного яйца.

В частности, выделяют такие провоцирующие факторы предлежания плаценты и связанного с ним кровотечения на позднем сроке:

  • аномалии в строении матки;
  • вторые, третьи и т.д. роды;
  • прерывание беременности;
  • недоразвитие матки;
  • многоплодная беременность;
  • перфорация матки;
  • миома матки;
  • диагностическое выскабливание;
  • эндометриоз;
  • кесарево сечение.

Клинически предлежание плаценты проявляется кровотечением разной обильности без боли, которое может внезапно прекратиться и также внезапно возобновится. Второй симптом – гипоксия плода – из-за нарушений в гемодинамике ребенок в утробе матери не получает необходимое количество питательных веществ и у него развивается кислородное голодание.

В зависимости от того, где расположена плацента в матке, кровотечение может начаться как во время вынашивания ребенка (полное предлежание), так и в процессе родоразрешения (неполное, низкое прикрепление). О низко расположенной плаценте свидетельствует послеродовой осмотр последа, на котором замечают небольшое расстояние между разрывом плодных оболочек и самой плацентой.

Важно:лечение данного состояния и сопровождающего его кровотечения на поздних сроках беременности должно проводиться исключительно в условиях стационара, и оно может быть оперативным или медикаментозным.

Консервативная терапия целесообразна при необильномкровотечении, нормальном АД и удовлетворительных показателях анализа крови.

Кроме строжайшего постельного режима, пациентке также назначают:

  • препараты для профилактики гипоксии плода;
  • гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма);
  • медикаменты для снятия повышенного тонуса матки;
  • средства для нормализации маточно-плацентарного кровотока;
  • витамины С, Е, К.

Родоразрешение у пациентки с кровотечением при предлежении плаценты (полном и неполном) всегда проводится оперативным путем в виде кесарева сечения. Прямое показание для него – массивная кровопотеря, незрелость родовых путей у матери.

Иногда беременную женщину с неполнымпредлежанием плаценты пускают в роды. Если у нее наблюдается нормальная родовая деятельность, присутствует раскрытие шейки матки на 3 пальца, то врач вскрывает плодный пузырь. Благодаря этому головка плода опускается в малый таз и механически прижимает область отслойки плаценты, чем останавливает кровотечение.

Полный алгоритм лечения кровотечения при предлежании плаценты смотрите на схеме:

Причины, симптомы и лечение кровотечения при разрыве матки

Кровотечение на поздних сроках беременности может развиться в результате разрыва матки. Данное осложнение формируется вследствие таких причин:

  • кесарево сечение в анамнезе (рубец на матке);
  • пузырный занос;
  • хориоэпителиома.

Очень часто разрыв матки происходит из-за свежего рубца на ней, который не успел полноценно зажить после первой беременности.

Обратите внимание: оптимальный перерыв между беременностями должен составлять 2,5 – 4 года, особенно если первый ребенок появился на свет путем кесарево сечения. Рубец на матке должен полноценно зажить до наступления следующей беременности, на что требуется не менее 2-3 лет.

При разрыве матки происходит внутреннее и наружное кровотечение. Женщина жалуется на острую боль в животе, кровянистые выделения при беременности (ярко-алого цвета). Эта симптоматика свидетельствует о том, что развивается картина геморрагического шока. Механизм разрыва матки довольно прост: она чрезмерно растягивается, ее стенки истончаются, а площадь места прикрепления плацентарной площадки увеличивается, в результате чего происходит разрыв мышечного слоя.

Состояние очень опасное, поэтому требует незамедлительных мер первой врачебной помощи.

Для остановки кровотечения и лечения патологии используется:

  • лапаротомия,
  • ушивание разрыва или полная ампутация матки,
  • восполнение объема потерянной крови.

Кровотечение при преждевременном отслоении нормально расположенной плаценты

Это состояние, при котором нормально расположенная плацента отслаивается до рождения плода во время беременности или в родах до 3 периода, когда это должно произойти в норме. Данный патологический процесс всегда сопровождается наружным, внутренним или комбинированным кровотечением. Он может стать причиной смерти и плода, и матери в результате геморрагического шока на почве кровопотери и развывшейся из-за него полиорганной недостаточности.

Причинами такого кровотечения на поздних сроках беременности могут стать:

  • быстрое излитие околоплодных вод;
  • гиповитаминоз разного типа;
  • сифилис;
  • нарушение в плацентарном кровообращении;
  • эклампсия;
  • гипотоническая и гипертоническая болезнь;
  • короткая пуповина;
  • крупный плод;
  • наружный акушерский поворот;
  • порок сердца;
  • тяжелый гестоз;
  • эндомиометрит;
  • многоводие;
  • амниоцентез;
  • аномалии развития матки;
  • травма (падение);
  • тиреотоксикоз;
  • поздний разрыв плодных оболочек;
  • туберкулез;
  • перенашивание беременности;
  • стрессы.

Отслойка плаценты бывает двух видов:

  • полная, когда отслаивается полностью вся плацента;
  • частичная, при которой от стенки матки отделяется только часть последа по его центру или краю, и может иметь не прогрессирующее и прогрессирующее течение.

На плацентарном уровне наблюдаются изменения в эндотелии и повышение проницаемости сосудистой стенки.

Наиболее опасная ситуация складывается при прогрессирующей отслойке, которая не дает внешнего кровотечения. Кровь, которая скапливается между плацентой и стенкой матки, образует гематому, и она быстро увеличивается. Матка растягивается, а кровь начинает проникать в ее мышечный слой и плаценту. В итоге стенки матки пропитываются кровью, из-за чего на них образуются трещины. Кровь проникает в околоматочную клетчатку и в брюшную полость. Сама матка приобретает синюшный цвет с кровоизлияниями на ее поверхности. Называется такое осложнение кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты – «матка Кувелера», по имени автора впервые ее описавшего.

Симптомы, сопровождающие кровотечение на позднем сроке беременности при этой патологии:

  • болевой синдром с локализацией в животе;
  • кровяные выделения;
  • повышенный тонус матки;
  • гипоксия плода в острой стадии.

Врачебная тактика и необходимое лечение зависят от площади отслойки, уровня кровопотери, состояния самой женщины и плода, срока гестации. Если данное осложнение произошло во время беременности, то прибегают к кесареву сечению в экстренном порядке, независимо от того, какой триместр и в каком состоянии находится плод.

В случае, когда во время операции диагностируется «матка Кувелера», возможно 2 варианта дальнейших действий: первое – это экстирпация матки при массивном кровотечении. Сохранение матки стало реальным после появления высоких технологий в современной медицине. При наличии в бригаде сосудистого хирурга и специальной аппаратуры для интраоперационнойреинфузииаутологичной крови удаётся сохранить матку пациентке, но при этом перевязывают внутренние подвздошные артерии.

В случае стабильного состояния женщины и плода при сроке беременности до 34 недели, отсутствия массивного кровотечения (допускается наличие по данным УЗД небольшой ретроплацентарной гематомы без прогрессирования), тяжелой анемии можно применить выжидательную тактику.

Женщина и плод должны находиться под постоянным врачебным контролем, который включает такие мероприятия как:

  • допплерометрия;
  • кардиотокография;
  • строгий постельный режим;
  • прием спазмолитиков;
  • прием дезагрегантов;
  • прием поливитаминов;
  • терапия анемии;
  • переливание свежезамороженной плазмы (по показаниям).

Кровотечение из сосудов плода

Эта патология встречается в 1 случае на 5000 беременностей. Кровотечение из сосудов пуповины может развиться при их атипичном оболочечном прикреплении. Поставить данный диагноз довольно сложно.

Надрыв сосудов пуповины или оболочек плода проявляется такими симптомами:

  • повышение частоты сердцебиения плода, которое постепенно сменятся его снижением;
  • острая гипоксия плода;
  • у женщины наблюдается кровотечение ярко-алого цвета без болевого синдрома и повышенного тонуса матки.

Эта патология имеет очень высокий риск антенатальной гибели плода. Только врач в компетенции решать стоит ли сохранять беременность и как выполнять родоразрешение.

Кровянистые выделения при беременности не связанные с самой беременностью: причины и лечение

Стоит упомянуть, что есть ряд причин, которые также могут вызывать кровотечение у будущей мамы, но при этом они не связаны с самой беременностью. Такие выделения провоцируют самые различные факторы, и чтобы их определить, важно сразу же после появления первых признаков кровотечения обратиться к врачу за помощью.

Кровотечение на поздних стадиях беременности могут вызвать:

  • эрозия шейки матки;
  • эктопия шейки матки;
  • полип шейки матки;
  • рак шейки матки.

Кровотечение при эктопии и эрозии шейки матки в период беременности

Подобное сочетание не из приятных, но оно часто протекает для беременной женщины незаметно. Появится кровянистые выделения, которые врач связывает непосредственно с эрозией, могут в процессе первого периода родов. При раскрытии эрозированной шейки матки повышается в разы риск ее разрыва в родах. Но во время беременности данную патологию не прижигают как обычно, так как это усложняет течение будущих родов, а лечат консервативными методами. Такая тактика позволит избежать инфицирования раневой поверхности на шейке матки.

Кровянистые выделения при полипе шейки матки

Очень редко они провоцируют кровотечения при беременности, но все же такой факт известен. Лечение состоит из удаления полипа и назначения гемостатических препаратов.

Кровянистые выделения при раке шейки матки

Это сочетание у беременных встречается не часто, так как сама болезнь развивается после 40-летнего возраста, при наличии в анамнезе абортов, родов и беспорядочной половой жизни. При открытии кровотечения из-за рака шейки прибегают исключительно к оперативному лечению. В ходе вмешательства женщину родоразрешают и полностью удаляют матку.

Викторова Юлия, акушер-гинеколог

22,466 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *