Патогенез асфиксии новорожденных

31. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения асфиксии новорожденных.

Асфиксия новорожденных является одной из основных причин, приводящих детей к смерти сразу и в первые дни после рождения, к серьезным заболеваниям (вплоть до инвалидности) в последующей жизни ребенка.

Асфиксия новорожденного – комплекс патологических изменений, происходящих в его организме под влиянием кислородной недостаточности.

Причинами асфиксии новорожденного являются:

— внутриутробная острая и хроническая гипоксия плода;

— внутричерепная травма;

— пневмопатии;

— иммунологическая несовместимость крови матери и плода;

— внутриутробная инфекция;

— полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью или околоплодными водами;

— пороки развития плода.

Развитию асфиксии новорожденных способствуют:

— экстрагенитальные заболевания матери;

— поздние гестозы беременности;

— перенашивание беременности;

— преждевременная отслойка плаценты;

— патология пуповины, плодных оболочек и плаценты;

— осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, узкий таз, неправильные вставления головки плода и др.).

Независимо от причин кислородного голодания в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся гипокалиемией. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. При острой гипоксии увеличивается ОЦК в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорожденного, развивающаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Увеличивается вязкость крови, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения в системе гемостаза проявляются в зависимости от причины асфиксии гипо- или гиперкоагуляционным синдромом. В жизненно-важных органах новорожденного в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объемов сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции нарушают мочевыделительную функцию почек.

Диагноз асфиксии устанавливают на основании данных клинического обследования:

— нарушение становления дыхания,

— изменения цвета кожных покровов,

— мышечного тонуса,

— рефлексов,

— ЧСС.

Для ориентировочного суждения можно использовать шкалу Апгар:

— 10-8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка;

— 7-6 баллов – легкая асфиксия;

— 5-4 балла – асфиксия средней тяжести;

— 1-3 балла – тяжелая асфиксия;

— 0 баллов – клиническая смерть (подробнее шкала Апгар – вопр. 13)

Более точно степень гипоксических изменений возможно оценить, определяя показатели КЩС крови:

— здоровые дети: рН пуповинной крови – 7,2 – 7,36, ВЕ ±9-12 ммоль/л;

— асфиксия легкой и средней степени тяжести: рН – 7,19 – 7,11, ВЕ – 13-18 ммоль/л;

— тяжелая асфиксия: рН – ниже 7,1, ВЕ – 19-22 ммоль/л.

Сразу после рождения дифференцировать преимущественно гипоксическое или травматическое (локальное) поражение ЦНС довольно сложно. Уточнить диагноз позволяет тщательное неврологическое обследование. При преимущественно гипоксическом поражении ЦНС у новорожденных очаговая симптоматика, как правило, не выявляется, чаще преобладает синдром угнетения ЦНС. У некоторых детей отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости: двигательное беспокойство, тремор конечностей, умеренная флексорная мышечная гипертония, усиление рефлексов орального автоматизма. Изредка может наблюдаться непостоянный нистагм, периодически сходящееся косоглазие.

У новорожденных с преобладанием травматического компонента (внутричерепные кровоизлияния) при рождении выявляются сосудистый шок с выраженной бледностью кожи и гипервозбудимостью. Новорожденные бывают беспокойными, у них появляется тремор конечностей, пронзительный крик. Для дифференциальной диагностики целесообразно проводить спинномозговую пункцию с цитологическим исследованием жидкости. УЗИ и трансиллюминацию черепа.

Все патологические состояния новорожденных сопровождаются нарушением функции дыхания – ведущим симптомом поражения ССС, микроциркуляции и метаболизма.

Лечение асфиксии новорожденных:

1. При асфиксии легкой и средней степени тяжести проводят коррекцию имеющихся нарушений в состоянии ребенка, при тяжелой асфиксии возникает необходимость в восстановлении утраченных функций (реанимации).

2. Восстановление проходимости ВДП (аспирация слизи, крови).

З. Оксигенотерапия – с помощью маски (при легкой степени), эндотрахеально (при средней и тяжелой степенях).

4. Коррекция чрезмерного ацидоза:

— в/в капельное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия (его количество рассчитывают в зависимости от избытка оснований (ВЕ) в цельной капиллярной крови);

— можно вводить раствор гидрокарбоната натрия с кокарбоксилазой.

5. Дыхательные аналептики:

— этимизол;

— кордиамин.

6. Инфузионная терапия:

— 10-20% раствор глюкозы;

— 10% раствор глюконата кальция.

7. При необходимости проводят наружный массаж сердца.

8. При признаках левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотензия, мраморная бледность кожных покровов) – ГКС.

9. Краниоцеребралъная гипотермия – значительно уменьшает потребность тканей в кислороде и предупреждает развитие необратимых гипоксических поражений ЦНС, снижает скорость развития отека мозга и способствует его ликвидации. Проводят ее либо с помощью пакетиков со льдом, либо с помощью специальных приспособлений (шлемы, в которых циркулируют охлажденные вода или воздух).

10. Диуретики – с целью предупреждения или терапии отека мозга – фуросемид в/в струйно.

11. При проведении краниоцеребральной гипотермии необходима защита новорожденного, которая достигается в/в введением оксибутирата натрия и дроперидола. Эти препараты вызывают состояние нейролепсии, предупреждают развитие дрожи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *