Нарушение высших корковых функций

Высшие корковые функции и их нарушение. Поражение отдельных долей головного мозга

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ и их нарушение. Поражение отдельных долей головного мозга

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
и их нарушение.
Поражение ОТДЕЛЬНЫХ ДОЛЕЙ
головного мозга

Высшие корковые функции:

Речь
Гнозис
Праксис
Память
Мышление
Сознание

Нарушения речи

Афазия (от греч. a — отрицание + phasis — речь) — обобщающее обозначение
расстройств речи, возникающих у людей с сохранным артикуляторным
аппаратом и достаточным слухом, при которых частично или полностью
утрачивается возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей
и чувств или (и) понимать слышимую речь.
При афазии нарушается грамматическая и лексическая структура речи.
Термин «афазия» ввел в 1864 г. французский врач А. Труссо (Trousseau A., 18011867).

Классификация афазии по А.Р. Лурия:

1) Моторная афазия (нарушение экспрессивной
речи):
-афферентная (кинестетическую),
-эфферентная (кинетическую)
2) Сенсорная афазия (акустико-гностическая)
3) Семантическая афазия;
4) Амнестическая афазия
5) Тотальная афазия

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при повреждении теменной коры
постцентральных отделов доминантного полушария
Связана с нарушением поступления информации от проприорецепторов речедвигательного аппарата, обеспечивающих кинестетическую основу артикуляции.
Утрачиваются все виды устной речи (спонтанная, автоматизированная, повторение
предметов и т.д.)
Появляются грубые ошибки при произнесении отдельных речевых звуков со
сходными фонетическими особенностями (например, переднеязычные «т», «д»,
«н»; щелевые «ш», «щ», «з», «х»; губные «п», «б», «м»).
В связи с этим экспрессивная речь оказывается невнятной, в ней возникают
многочисленные замены звуков, что делает ее непонятной для окружающих
Обычно сочетается с оральной (щечно-язычной) апраксией (неспособностью
воспроизводить по заданию движения языком и губами, требующие значительной
точности — поместить язык между верхней губой и зубами и т.п.)
Страдает также чтение и письмо

Эфферентная моторная афазия

Возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны в задней части
нижней лобной извилины (зона Брока: корковые поля 44 и 45).
Артикуляция отдельных звуков возможна, однако затруднено переключение с одной
речевой единицы на другую.
Речь больного замедленная, он немногословен, отмечается плохая артикуляция,
требующая от него значительных усилий, речь изобилует многочисленными
литеральными и вербальными персеверациями (повторениями), что проявляется,
например, расстройством способности к чередованию отдельных слогов (ма-па-ма-па).
Речь больного иногда становится «телеграфной» (фразы из существительных, глаголы
отсутствуют)
При выраженных проявлениях этой формы афазии возможно формирование у больных
«речевых эмболов» — повторение некоторых слов (нередко бранных), которые больной
проговаривает «не к месту», передавая при этом интонацией свое отношение к
ситуации. Иногда больному удается повторение вслед за обследующим отдельных слов,
однако он не может повторить фразу, особенно необычную, лишенную смысла.

Номинативная функция речи (называние предметов), активное чтение и письмо
нарушены.
Относительно сохранно понимание устной и письменной речи.
Возможна сохранность фрагментарной автоматизированной речи, пения (больной
может напеть мелодию).

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия

Возникает при повреждении зоны Вернике, расположенной в задней части
верхней височной извилины (поле 22).
В основе расстройство распознания речи в общем звуковом потоке вследствие
нарушения фонематического слуха, при этом возникает и нарушение звукобуквенного анализа и отчуждение смысла слов.
Больной не понимает речи окружающих и не может контролировать собственную
речь.
Вместе с тем пациент говорит бегло, многословен, при этом речь его изобилует
подменой нужных звуков, слов другими звуками и словами, поэтому
экспрессивная речь больного засорена неточностями, парафазиями,
неологизмами, словами-паразитами и превращается в «словесный салат», в
котором окружающим трудно обнаружить смысл.
Утеряна и способность к повторению слов. Больной не может правильно называть
знакомые предметы.
Наряду с нарушением устной речи больного нарушена и возможность к
пониманию речи письменной, к чтению. Собственная письменная речь больного,
как и устная, представляется бессмысленной, однако почерк при этом может быть
неизмененным.

Семантическая афазия

Возникает при повреждении нижней теменной дольки (поля 39 и 40).
Проявляется трудностями понимания сколько-нибудь сложных по построению
фраз, сравнений, логико- грамматических оборотов и др., выражающих
пространственные отношения.
Больной не ориентируется в смысловом значении предлогов, наречий, окончаний:
под, над, перед, за, сверху, снизу, светлее, темнее и т.п. Ему трудно понять, чем
различаются фразы: «Солнце освещается Землей» и «Земля освещается Солнцем»,
«Брат отца» и «Отец брата», дать правильный ответ на вопрос: «Если Ваня идет за
Петей, то кто идет впереди?», нарисовать по заданию треугольник в круге, крест
над квадратом и т.п.

9. Амнестическая (аномическая) афазия

Наблюдается при повреждении задних отделов теменной и височной долей
левого полушария, главным образом угловой извилины (поля 37 и 40),
Проявляется невозможностью называть предметы;
Больной может правильно высказаться об их назначении (например, когда
обследующий просит назвать демонстрируемый карандаш, больной заявляет:
«Ну, это то, чем пишут», и обычно стремится показать, как это делается).
В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много
глаголов, при этом активная речь беглая, сохранено понимание как устной, так и
письменной речи.

10. Агнозия

Агнозия — расстройство гнозиса — нарушения понимания и узнавания
предметов и явлений, возникающие в связи с расстройством функций высших
гностических (познавательных) механизмов, обеспечивающих интеграцию
элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании целостных
образов.
Термин «агнозия» введен в 1881 г. немецким физиологом Г. Мунком (Munk H.,
1839-1912).
Агнозии многовариантны, большинство из них сенситивные.
Сенситивная агнозия — невозможность узнавания и понимания предметов и
явлений на основе отдельных ощущений (агнозия слуховая, вкусовая,
тактильная, зрительная и пр.) или их синтеза.

11. Виды агнозии

Сенситивная агнозия — невозможность узнавания и понимания предметов и
явлений на основе отдельных ощущений или их синтеза.
— слуховая (кора височной доли в области слухового анализатора доминантного
полушария)
— зрительная (кора затылочно-теменной области). Варианты при поражении
правого полушария: зрительно-пространственная (апрактогнозия) — зрительная
агнозия, при которой больной испытывает затруднения при составлении
представления о пространственных отношениях между предметами; агнозия лица
(прозопагнозия) -неузнавание лиц или портретных изображений
— вкусовая агнозия
— тактильная агнозия
Пространственная агнозия — дезориентация в пространстве или игнорирова- ние
части окружающего пространства, обычно его левой половины при
патологическом очаге в правой теменной доле. Больной при этом читает текст
только на правой половине страницы, срисовывает только правую часть
изображения и т.п.
Аутотопогнозия — нарушение схемы своего тела (кора теменной доли , поля 30 и
40,обычно в правом полушарии) . Варианты: псевдополимелия, «синдром
Рейдлиха» – «потеря» какой-либо конечности или части тела)

12. Апраксия

Апраксия — расстройство произвольных целенаправленных действий,
двигательных навыков при сохранности составляющих их элементарных
движений.
Классификация
апраксии
предложена
H.
Liepmann
(1863-1925),
усовершенствована А.Р. Лурия

13. Виды апраксии

Идеаторная апраксия, или апраксия замысла, это невозможность составить план
последовательных действий, необходимый для выполнения не заученного ранее
сложного двигательного акта, при этом больной не в состоянии корригировать
свои действия. Связана поражением премоторной зоны коры лобной доли
доминантного полушария большого мозга.
Моторная апраксия характеризуется нарушением осуществления двигательного
акта при сохранной возможности его планирования, при этом невыполнимы
действия по подражанию, а также и по заданию. Больной не может выполнить
символические движения (погрозить пальцем, отдать честь и т.п.). Связана с
поражением нижних отделов левой лобно-теменной области.
Идеомоторная апраксия — апраксия, при которой нарушено выполнение действий
по заданию (сжать кулак, зажечь спичку и т.п.), тогда как действия эти при
выполнении автоматизированных двигательных актов больным выполняются
правильно. Особенно сложно для больного имитировать действия с
отсутствующими предметами: показать, как размешивается в стакане сахар, как
пользоваться ложкой, молотком, расческой и т.п. Возникает при поражении коры
премоторной зоны доминантного полушария большого мозга. При локализации
патологического очага слева у правшей идеомоторная апраксия является
двусторонней.

14. Виды апраксии

Конструктивная апраксия — апраксия, при которой затруднено размещение
предметов в двухмерном и трехмерном пространствах, при этом больной не
может сложить целое из частей, например заданную фигуру из спичек или из
мозаики, кубиков, сложить рисунок из его фрагментов и т.п. Подобные

действия больной не может выполнить как по заданию, так и в результате
подражания. Обычно возникает при утрате способности к нормальной
ориентации в пространстве в случаях поражения коры угловой извилины,
теменной доли и прилежащих отделов затылочной доли. Вариант – апраксия
одевания.
Кинестетическая, или афферентная, апраксия — является следствием
дефицита информации о положении частей тела в пространстве (нарушение
обратной афферентации), что ведет к расстройству движений. В период
активного движения больной не может контролировать ход его выполнения,
поэтому движения становятся неуверенными, нечеткими, особенно
затруднены движения, требующие значительной сложности. Связана с
поражением коры теменной области, прилежащих к постцентральной
извилине . Вариант — оральная апраксия, проявляющаяся нарушением
функции мышц, участвующих в обеспечении речи, глотания, ведет к
нарушению речи по типу афферентной моторной афазии.

15. Виды апраксии

Апраксия взора — отсутствие произвольных движений глазных яблок в
стороны при сохранности непроизвольных движений взора. Например,
больной не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за
перемещающимся предметом.
Апраксия ходьбы характеризуется нарушением ходьбы при отсутствии
двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств, наблюдается
при поражении коры лобных долей (премоторной области).

16. Аграфия

Аграфия — приобретенное нарушение способности писать правильно по форме и
смыслу при сохранности необходимых для этого двигательных функций.
Обычно сочетается с афазией и алексией.
При выраженных проявлениях афазии больной вообще не в состоянии писать, в
более легких — письмо возможно, но выявляются литеральные и вербальные
параграфии, проявляющиеся заменой, пропусками, перестановками букв и слов.
Иногда, обычно при поражении задних отделов средней лобной извилины
левого полушария (поле 6), отмечается изолированная аграфия.

17. Алексия

Алексия — приобретенное расстройство чтения, которое в большинстве случаев
может рассматриваться как следствие афазии.
При относительно легких проявлениях афазии чтение возможно, но при этом
появляются пропуски и перестановки букв (литеральная паралексия), пропуски и
замена слов (вербальная паралексия), непонимание прочитанного. В тяжелых
случаях афазии чтение как вслух, так и про себя становится невозможным.
Алексия в сочетании с аграфией при отсутствии афатических расстройств может
быть следствием одного из вариантов зрительной агнозии, известной как
буквенная агнозия. Она возникает при поражении коры задней части угловой
извилины теменной доли (поле 39) доминантного полушария, при этом больной
при чтении и письме не распознает буквы или ошибается при дифференцировке
сходных по начертанию букв
Крайне редко встречается алексия без аграфии, при которой патологический очаг
находится в коре медиальной части затылочной доли и в валике мозолистого тела.
Алексия в таких случаях сопровождается правосторонней гемианопсией и
агнозией на цвета.

ГЛАВА 6 ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ

М

озговая кора как особая сложная структу­ра, основным элементом которой являются пирамидные клетки, возникает на определенном этапе филогенеза.

Старая и древняя кора развивалась как церебральная структура, связанная с обонянием (см. ч. I, разд. 3.5). Она сохранила более элементарное строение, деление на пластинки (слои) выражено слабо, их коли­чество не превышает трех. Новая кора, уже не связан­ная с обонянием, поначалу представляла собой, в основ­ном, место проекции сенсорных систем и начало пира­мидного тракта — проекционная или первичная кора.

У человека основную площадь занимает проекционно­ассоциативная (вторичная) и ассоциативная (третичная) кора, связанная с комплексной оценкой информации, поступающей от различных сенсорных систем, приняти­ем и реализацией решений, основанных на использова­нии как личного, так и социального опыта человечества. Новая кора имеет сложную, шестипластинчатую струк­туру (рис. 1.6.1).

По особенностям цитоархитектонического строения еще Бец в 80-х годах XIX столетия разделил кору мозга на цитоархитектонические области. Более тонкие разли­чия даже в пределах этих областей позволили выделить цитоархитектонические поля.

Кора является субстратом протекания символических процессов (речь, счет и мыслительные операции).

Поскольку площадь, занимаемая корой, значительно больше площади внутренней поверхности черепа, она об­разует углубления — борозды, разделяющие ее на изви­лины. Наиболее крупные борозды, называемые также щелями, разделяют соседние доли головного мозга. Так, латеральная (сильвиева) борозда отделяет височную долю головного мозга от лобной и теменной, центральная (ро- ландова) борозда — лобную долю от теменной, затылоч- но-теменная борозда — затылочную долю от теменной (см. рис. 1.1.8 и 1.1.10, а также 1.6.2).

1.6.1. Строение новой коры: А— цитоархитектоника; Б— миелоар- хи тектоника.

I — молекулярная пластинка; II — наружная зернистая пла­стинка; III — наружная пирамидная пластинка; IV — внутрен­няя зернистая пластинка; V — внутренняя пирамидная пла­стинка (слой крупных пирамид Беца); VI — мультиформная пластинка

Кора больших полушарий имеет большое количество связей с другими структурами головного мозга и со спин­ным мозгом. Эти связи разделяют на проекционные, ассо­циативные и комиссуралъные.

Проекционные пути связывают кору с ниже­лежащими структурами. Исходя из функционального назначения, эти связи подразделяют на олиго- и полиси- наптические (см. ч. I, гл. 1).

1.6.2. Кора медиальной поверхности больших полушарий головного мозга: 1 — лобная доля; 2 — поясная извилина; 3 — мозоли­стое тело; 4 — III желудочек; 5 — парацеитральная долька; 6 — теменная доля; 7 — затылочная доля; 8 — мозжечок; 9 — IV желудочек; 10 — ствол мозга; 11 — водопровод мозга

Ассоциативные пути связывают между собой соседние борозды (короткие связи) и доли (длинные свя­зи).

Большинство из них начинается и оканчивается в лобной доле головного мозга, что подтверждает ее гла­венствующую роль в иерархии уровней нервной системы (см. там же, а также рис. 1.6.3).

Комиссуральные пути соединяют между собой симметричные образования коры правого и левого полу­шарий головного мозга. Соответственно трем филогене­тическим этапам развития коры имеются три комиссуры (спайки) больших полушарий головного мозга, основная из которых — мозолистое тело, связывающее симметрич­ные отделы новой коры.

Высшие психические функции: осознание собственной личности, мышление, речь, познавательные функции (гнозис), способность выполнять практические действия (праксис) и осуществлять целенаправленную деятель­ность — все это реализуется мозговой корой в тесном вза­имодействии с подкорковыми структурами, в том чис­ле лимбико-ретикулярным комплексом (см. ч. I, гл. 5).

8 7 6 5

1.6.3. Ассоциативные системы больших полушарий головного мозга: 1 — крючковидный пучок; 2 — дугообразный пучок; 3 — лоб- но-затылочный пучок; 4 — нижний продольный пучок; 5 — верхний продольный пучок; 6 — свод; 7 — дугообразные волок­на; 8 — пояс

В последние годы приводятся новые доказательства роли подкорковых структур в реализации таких функций, как память, внимание, мотивация, познавательная деятель­ность.

Что касается мозговой коры, то в филогенезе были реализованы три следующие тенденции.

Первая — усложнение структуры, преимущественное развитие вторичной (вторично-ассоциативной) и третич­ной (ассоциативной) коры с прогрессирующим ее утол­щением, главным образом за счет ее верхних (афферент­ных) слоев.

Вторая — усложнение функций нейронов: в ассоциа­тивной коре, в отличие от проекционной, нейроны ста­новятся полимодальными, т. е. способными отвечать на импульсы различной модальности.

Третья — прогрессирующая латерализация функций (функциональная асимметрия). Так, у правшей по функ­ции символических процессов доминирующим является левое полушарие, а по функциям пространственно-ви­зуального анализа — правое. Основную роль при этом играет ассоциативная кора теменной, височной и лобной долей.

Состояние сознания у больного определяется прежде всего по результатам наблюдения за ним (активность, адекватность поведения) и словесного контакта с ним (со­стояние внимания, памяти, ориентировки в пространстве и времени, активность высказываний и т. д.). Однако для правильной интерпретации данных опроса больного не­обходима сохранность у него речевых функций, а также понимания обращенной к нему речи.

Поэтому обследование больных, находящихся в созна­нии, надо начинать с речевых функций. Хотя оп­ределенные области коры головного мозга имеют ключе­вое значение в речевых функциях, те или иные качества речи могут страдать и при повреждении ряда других корковых областей.

Различают способность понимания речи, декодирова­ния ее по символическим дискретным фонетическим признакам (фонемам) — сенсорная или импрессивная речь, и способность к высказыванию побуждений, жела­ний, мыслей с использованием дискретных моторных единиц (артикулем), соединенных в слова и фразы по семантически-грамматическим правилам соответствую­щего языка,— моторную или экспрессивную речь.

Зона понимания сенсорной речи сформировалась рядом с корковым центром слуха в верхней височной извилине (рис. 1.6.4). Больному предлагают выполнить сначала простые, а при необходимости и более сложные задания: показать язык, зажмурить глаза, коснуться указательным пальцем правой руки левого уха, мизин­цем левой руки — правого глаза и т. д. Выполнение боль­ным этих заданий свидетельствует об отсутствии у него сенсорной или, точнее, акустико-гностической афазии (сохранен акустический речевой гнозис). Однако надо иметь в виду, что неадекватное выполнение заданий, тре­бующих ориентировки в пространстве (правое — левое и т. д.), может быть связано с расстройством не сенсорной речи, а пространственного восприятия, что обычно на­блюдается при поражении теменной доли правого полу­шария. Поэтому отсутствие других проявлений акусти-

5 4

1 2 3

1.6.4. Зоны коры больших полушарий головного мозга, поражение которых вызывает расстройства речи: 1 — эфферентную мотор­ную афазию; 2 — акустико-гностическую афазию; 3 — амнести- ческую афазию; 4 — семантическую афазию; 5 — афферентную моторную афазию; 6 — динамическую афазию

ко-гностической афазии (см. ниже) и наличие признаков правополушарного поражения — левосторонней пира­мидной симптоматики, своеобразных расстройств психи­ки (см. ниже) и других может помочь правильно опреде­лить топику поражения.

Классическая сенсорная афазия, описанная Вернике, характеризуется нарушением сенсорной речи, хотя пони­мание неречевых звуковых сигналов (шаги знакомого че­ловека, бой часов, сигнал автомобиля и пр.) полностью сохранено. Расстройство речевого акустического гнозиса ведет к утрате акустического контроля собственной речи. В результате последняя изобилует парафазиями — пере­становкой и заменой сходных артикулем, а также сло­гов. Речь в результате этого становится малопонятной («словесная окрошка»), напоминающей жаргон (жарго- нофазия).

Расстраивается и чтение (алексия): чтение вслух изо­билует парафазиями, утрачивается понимание смысла написанного, как при чтении вслух, так и про себя. В той или иной степени обычно страдает и письмо (дис- графия, аграфия).

Возможен и другой вариант нарушения сенсорной ре­чи. Для понимания речи требуется не только сохранность акустического гнозиса, но и идентификация значения слова. При поражении глубоких отделов левой височной доли (по последним данным, ее основания) может возни­кать акустико-мнестическая афазия — нарушение пони­мания речи вследствие невозможности извлечения из памяти смыслового эталона слов. При этом нет парафа­зий. Из-за своего дефекта больные не могут выполнять сложные инструкции, так как не понимают их смысла.

При поражении области теменно-височно-затылочного стыка у больных распадается ассоциация между зритель­ным и слухо-речевым образом предметов, лиц. В резуль­тате возникает непонимание номинативных элементов речи (имен существительных) — амнестическая афазия. Больному показывают знакомые ему предметы (ручку, часы и т.д.) и просят назвать их. Он не может этого сделать, хотя понимает их назначение, что и проявляет­ся в ответе: «это то, чем пишут», «это, чтобы не опоз­дать» и т. д. В отличие от акустико-гностической афазии, прекрасно помогает подсказка — произношение первого звука искомого слова.

Речь имеет определенную грамматико-семантическую структуру. В ней существуют конструкции, выражаю­щие отношения между объектами, которые, возможно, в праязыке ограничивались пространственными связями (над-под, за-перед, сверху-снизу и т. д.).

В анализе пространства преимущественную роль играет теменная доля. Видимо, поэтому при пора­жении теменной доли левого полушария головного мозга развивается семантическая афазия, для выявления кото­рой задают вопросы типа: «стол под стулом?», «стул под столом?»; «картина на стене?» или «стена на картине?». Более сложные вопросы касаются отношений между людьми. Например: «Кто старше — дочкина мама или мамина дочка?» или «Кем доводится вам отец вашего брата и брат вашего отца?». Больные или затрудняются дать ответ, или говорят, что это одно и то же.

Известно, что для того, чтобы слышать, надо слушать. Для этого необходимо держать целенаправленное внима­ние, акцентируя его на интересующих слушателя момен­тах в зависимости от мотивации, что является функцией префронтальной коры (см. ч. I, гл. 1). Поэтому больные с поражением передней части лобной доли головного моз­га — префронтальной коры могут оказаться неспособны полностью понять содержание услышанного, особенно при сложных высказываниях.

За моторную (экспрессивную) речь отвечает задняя часть нижней лобной извилины, т. е. зона кпереди от нижней части прецентральной извилины, где находится представительство мускулатуры лица, языка, глотки, гортани и мягкого нёба — мышц, принимающих участие в артикуляции. При поражении этой зоны возникает мо­торная афазия, описанная Брока. Как показал Лурия, ее правильнее называть эфферентной моторной афазией. В тяжелых случаях больной либо вообще не может го­ворить, либо произносит одно и то же слово (речевой эмбол). При умеренном поражении речь обеднена, изоби­лует персеверациями: больной несколько раз произносит один и тот же слог, прежде чем ему удается перейти к другому («Сколько вам лет?» — «Со-со-со-рок во-во-во- семь»). Расстраивается и письмо, характерным для него становится наличие параграфий (перестановка букв или слогов, их пропуски, удвоение и т. п.).

Как указывалось ранее, для адекватного выполнения действия необходима обратная связь — афферентация от исполнительного аппарата, т. е. мышц (см. ч. I, гл. 2). Это относится и к моторной речи. При нарушении про- приоцепции возникает афферентная моторная афазия или корковая дизартрия: снижается внятность речи. Это наблюдается при поражении нижней части постцент- ральной извилины доминантного по речи полушария — проприоцептивного представительства региона лица, включая язык и артикуляционную мускулатуру. От ис­тинной дизартрии (бульбарный, псевдобульбарный синд­ром — см. там же) корковая дизартрия отличается со­хранностью голосообразования (нет дисфонии), глотания (нет дисфагии) и глоточного рефлекса.

Правое полушарие также имеет определенное отноше­ние к речи, декодируя заложенный в ней смысл не по дискретным символическим фонет1Гческим элементам (фонемам), а по мелодии речи, ее эмоциональному ком­поненту. Известно, что часто гораздо важнее не что го­ворят, а как говорят. Поэтому при правополушарных поражениях больные нередко неспособны улавливать интонационной подтекст речи.

Гностические функции осуществляются активно: ис­ходя из мотивации отбирается требуемая информация. Нарушение этой способности ведет к расстройству по­знавательной деятельности — агнозии.

Наиболее тяжелые гностические расстройства бывают при синдроме Корсакова, когда у больного возникает аг­нозия пространства и времени, он не знает, сколько ему лет, текущее время, число, день недели, а иногда год и дату своего рождения и т. д.; не может определить, где он находится. Эти расстройства не являются патогномо- ничными для алкогольного синдрома, но могут возни­кать и при других заболеваниях (ЧМТ, энцефалит); те­перь их связывают с поражением преимущественно пра­вого полушария, и не только коры больших полушарий, но и других структур, в частности сосковидных тел.

Представленная выше акустико-гностическая афазия является, по сути, речевой агнозией.

Изолированное нарушение чтения (алексия), возника­ющее при поражении области затылочно-теменного сты­ка левого полушария, есть не что иное, как литерная агнозия, когда буквы теряют символический характер.

То же можно сказать и о расстройствах счета (акаль- кулия). Счет в уме представляет собой символическую операцию, и поэтому, как и речь, у правшей он обеспе­чивается деятельностью левого полушария, доминантно­го по символическим процессам. Начинают исследование с предъявления больному нескольких реальных объек­тов, которые он должен сосчитать, например пальцев ру­ки. Затем предъявляют сначала простые, а затем более сложные счетные операции с действиями сложения, вы­читания, умножения и деления, причем вначале в пре­делах десятка, а затем и сотни. Например, просят боль­ного вычитать от 100 последовательно по 7, прибавлять к 7 последовательно по 8 и т.д., возвести 5 во вторую степень, извлечь квадратный корень из 16 и т. д. Если есть сомнения в правильном понимании больным зада­ния, его можно излагать письменно: 2>

Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ.Понятие об агнозии и апраксии. Лекция №6К.м.н., доцентКоролева В.В. ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ РечьГнозисПраксис Цито-архитектоника коры головного мозга Функциональная организациякоры головного мозга Чтобы представить себе всю сложность головного мозга, достаточно ограничиться двумя цифрами: мозг взрослой человекообразной обезьяны включает в себя 100 миллиардов нейронов, которые образуют 100 триллионов соединенийЦелые отрасли науки посвящены механизмам работы мозга, и один из самых насущных вопросов в этой области — по какой схеме соединяются бесчисленные нервные клетки; есть ли какой-то общий чертёж, по которому строятся функциональные связи в мозгу. Функциональные зоны коры Мозг делится на ряд функциональных зон, которых у макак насчитывается 83, а у человека — 120. Эти зоны находятся в постоянном общении друг с другом, чтобы организовывать поступающую информацию и координировать наше поведение. Учёным удалось построить карту «путей сообщения» между такими зонами. Согласно проведённому анализу, близлежащие функциональные зоны поддерживают между собой и более тесные контакты: число нейронных «дорог» между ними много больше, чем между районами, расположенными на значительном расстоянииСкорее всего, дальние соединения работают чем-то вроде переключателей, которые управляют интенсивностью информационного обмена внутри мозговых «суперрегионов» Первичные, вторичные и третичные поля коры Классификация полей по Бродману (52) Первичные поля Первичная проекционная зона — занимает центральную часть ядра мозгового анализатораЭто совокупность наиболее дифференцированных нейронов, в которых происходит высший анализ и синтез информации, там возникают четкие и сложные ощущения К этим нейронам подходят импульсы по специфическому пути передачи импульсов в коре головного мозга (спино-таламический путь) Вторичные поля Вторичная проекционная зона — расположена вокруг первичной, входит в состав ядра мозгового отдела анализатора и получает импульсы от первичной проекционной зоныОбеспечивает сложное восприятиеПри поражении этой зоны возникает сложное нарушение функции Третичные поля Третичная проекционная зона — ассоциативная — это полимодальные нейроны, разбросанные по всей коре головного мозгаК ним поступают импульсы от ассоциативных ядер таламуса и сходятся импульсы различной модальностиОбеспечивает связи между различными анализаторами и играют роль в формировании условных рефлексов Поражение ассоциативных полей коры головного мозга сопровождается нарушением возможности целенаправленных действий ( апраксией) узнавания ранее известных предметов, людей, образов и явлений ( агнозией) поражение речевых зон коры головного мозга сопровождается расстройствами речи, письма и чтения ( афазия, алалия, аграфия, алексия) Карта «путей сообщения» Понятие о гнозисе Гнозис — знание, полученное извне — при помощи наших пяти чувств Гнозис (греч. gnosis — знание) — познавание предметов и явлений, их смысла и символического значения Агнозия – расстройство гнозиса Агнозия (от др.-греч. ἀ- — отрицат. частица + γνῶσις — знание) — нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания Агнозия является патологическим состоянием, возникающим при повреждении коры и ближайших подкорковых структур головного мозга, при асимметричном поражении возможны односторонние (пространственные) агнозии Агнозии связаны с: поражением вторичных (проекционно-ассоциационных) отделов коры головного мозга, ответственных за анализ и синтез информации, что ведёт к нарушению процесса распознавания комплексов стимулов и, соответственно, узнавания предметов и неадекватной реакции на предъявленные комплексы стимулов. Агнозия Поражение вторичных полей Нарушение анализа и синтеза информации Страдает процесс распознавания Нарушено узнавание предметов Неадекватная реакция на стимулы Виды агнозий Виды агнозий Зрительная агнозия Оптико-пространственная агнозия Нарушение восприятия времени и движения Слуховая агнозия Соматоагнозия Зрительная агнозия Предметная агнозия Агнозия на лица — прозопагнозия Агнозия на цвета Слабость оптических представлений Симультанная агнозия Агнозия вследствие оптико-моторных нарушений (синдром Балинта) Оптико-пространственные агнозии Агнозия глубины Нарушение стереоскопического зрения Односторонняя пространственную агнозию Нарушение топографической ориентировки Нарушение восприятия времени и движения — расстройства, связанные с нарушением восприятия скорости течения времени и движения объектов Встречается редко и описано всего несколько случаев таких расстройств, связанных с поражением затылочных долейНарушение восприятия движущихся объектов называется акинетопсия Слуховые агнозии Простая слуховая агнозия Слухоречевая агнозия Соматоагнозия Анозогнозия Аутотопагнозия Диагностика агнозий Зрительная агнозия — невозможность узнавать и определять информацию, поступающую через зрительный анализатор Предметная агнозия — нарушение узнавания различных предметов при сохранности функции зрения При этом больные могут описывать отдельные их признаки, но не могут сказать, что за предмет перед ними Возникает при поражении конвекситальной поверхности левой затылочной области Предметная агнозия Прозопагнозия (агнозия на лица) — нарушение узнавания знакомых лиц при сохранном предметном гнозисе Больные хорошо различают части лица и лицо, как объект в целом, но не могут сообщить о его индивидуальной принадлежности В наиболее тяжелых случаях не могут узнать себя в зеркале Расстройство возникает при поражении нижне-затылочной области правого полушария Оливер Сакс Агнозия на цвета — неспособность подбирать одинаковые цвета или оттенки, а также определять принадлежность того или иного цвета к определенному объекту Развивается при поражении затылочной области левого доминантного полушария Цветовая агнозия Слабость оптических представлений — расстройство, связанное с невозможностью представить какой-либо объект и описать его характеристики — форму, цвет, фактуру, размер и т. п. Возникает в результате двухстороннего поражения затылочно-теменной области Оптическая агнозия Симультанная агнозия -расстройство, связанное с функциональным сужением зрительного поля и ограничения его только одним объектомБольные могут одновременно воспринимать только одну смысловую единицу, то есть видит больной только один предмет независимо от его размераРазвивается при поражении передней части доминантной затылочной доли Агнозия вследствие оптико-моторных нарушений (синдром Балинта) — расстройство, связанное с невозможностью направить взгляд в нужную сторону при общей сохранной функции движения глазных яблок Это приводит к затруднению фиксации взора на заданном объектев особенности трудным является одновременное восприятие в поле зрения более, чем одного объектаБольному трудно читать, так как он с трудом переключается от слова к слову Развивается вследствие двухстороннего поражения затылочно-теменной области Оптико-пространственные агнозии — расстройство определения различных параметров пространства Агнозия глубины — нарушение способности правильно локализовать объекты в трех координатах пространства, особенно в глубину, то есть в сагиттальном (вперед) по отношению к больному направлению, определять параметры дальше-ближеРазвивается вследствие поражения теменно-затылочной области, преимущественно её средних отделов Нарушение стереоскопического зрения — поражение левого полушария Односторонняя пространственная агнозия расстройство, при котором выпадает одна из половин пространства, чаще леваяРазвивается при поражении теменной доли, противоположной стороне выпадения Нарушение топографической ориентировки нарушение, при котором больной не может ориентироваться в знакомых местах, не может найти дом, плутает в собственной квартиреПри этом память остается сохраннойРазвивается при поражении теменно-затылочной области Слуховые агнозии — расстройства распознавания звуков и речи, при сохранной функции слухового анализатораРазвиваются при поражении височной области Простая слуховая агнозия — невозможность идентифицировать определенные звуки — стуки, бульканье, звон монет, шелест бумаги и т. п. Слухоречевая агнозия — невозможность узнать речь, которую больной распознает как набор незнакомых звуков Соматоагнозия — расстройство узнавания частей собственного тела, оценки локализации их относительно друг другаНарушение возникает при поражении различных отделов правого полушария (поля Бродмана 7) Анозогнозия — отсутствие осознания болезни К которой относятся: Анозогнозия гемиплегии — неосознавание и отрицание наличия одностороннего паралича или пареза Анозогнозия слепоты — неосознавание и отрицание наличия слепотыПри этом конфабуляторные зрительные образы воспринимаются как настоящие Анозогнозия афазии — расстройство, при котором больные афазией не замечают своих ошибок, даже если их речь совершенно неразборчива Аутотопагнозия — расстройство, при котором возникает игнорирование половины тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей (например, больные не могут различить и правильно показать части собственного тела — части лица, пальцы рук), нарушение оценки положения отдельных частей тела в пространстве Аутотопагнозия гемикорпа (гемисоматоагнозия) — игнорирование половины тела при частичной сохранности её функцийТак, при полной или неполной сохранности движений в руке и ноге, больной не пользуется ими для осуществления разнообразных действийОн «забывает» о них, игнорирует их существование, не включает в работуЭто игнорирование относится только к левой половине телаНапример, больной моет только одну правую руку, надевает тапок только на правую ногуВ тяжелых случаях у больного возникает чувство отсутствия левой половины тела Соматопарагнозия — восприятие поражённой части тела как чужероднойБольной испытывает ощущение, что рядом с ним лежит другой человек, которому принадлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога больного), либо это не его нога, а палка или другой предметВ некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено на две половины, что голова, рука или нога отделены от туловищаЧасто могут возникать ощущения увеличения или уменьшения левой части тела (макро- или микросоматогнозия)Чувство изменения размеров отдельных частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или необычной легкостиЭти ощущения тягостны для больного и тяжело им переживаются Соматическая аллостезия — расстройство, связанное с ощущением увеличения количества конечностей (неподвижных или двигающихся)Наиболее часто это касается левых конечностей, особенно левой руки (псевдополиэмимия)Бульбо-спинальная локализация патологического процесса, глубинные отделы теменной доли, таламус, его связи с теменной долей и внутренняя капсула Аутотопагнозия позы — расстройство, при котором больной не может определить, в каком положении находятся части его тела (поднята или опущена его рука, лежит он или стоит и т. п.)Больные затрудняются в копировании положения руки по отношению к лицу, не могут точно скопировать положение указательного пальца врача но отношению к лицуВо всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно связаны со схемой тела и её узнаваниемАутотопагнозия позы встречается чаще, чем пальцевая агнозияВозникает при поражении верхнетеменной области левого полушария и её связей со зрительным бугром (нарушения двусторонние) Нарушение ориентировки в правом-левом — больной не узнает, какая из двух его рук или ног правая, а какая левая, не может показать правый глаз или левое ухо Затруднения возрастают, если больной должен определить правую и левую стороны, показать правую или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив Нарушения ориентировки в правом-левом возникают при поражении левой теменной доли у правшей (угловая извилина) Пальцевая агнозия (синдром Герстмана) — больной не может указать на своей руке палец, который показывает у себя на руке врач, особенно если при этом врач меняет положение рукиНаиболее часто ошибки узнавания отмечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой руки Признаков соматоагнозии для других частей тела обычно не наблюдается Возникает при поражении левой теменной доли (угловая извилина) Основные зоны мозга при агнозии (соматосенсорные и ассоциативные) Понятие о праксисе Апраксия (лат. apraxia от др.-греч. ἀπραξία — «бездеятельность, бездействие») — нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих его элементарных движенийвозникает при очаговых поражениях коры больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела Виды апраксий Виды апраксий Апраксии по локализации патологического процесса в головном мозге Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков Апраксии по локализации патологического процесса в головном мозге лобная моторная премоторная кортикальная билатеральная Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков акинетическая амнестическая идеаторная идеокинетическая кинестетическая конструктивная одевания оральная пространственная ходьбы Диагностика апраксий Апраксия лобная — апраксия при поражении коры префронтальной области полушарий большого мозга, проявляющаяся нарушением программирования сложных, последовательно протекающих двигательных актов Апраксия моторная — апраксия, при которой больной способен наметить план последовательности действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта, но не может его осуществить Апраксия премоторная (син. динамическая) — апраксия обусловленная дезавтоматизацией двигательных актов и их патологической инертностью характеризуется нарушением навыков, необходимых для превращения отдельных движений в более сложные наблюдается при поражении премоторной области коры большого мозгаВозникает при поражении 6-го цитоархитектонического поля Бродмана Апраксия кортикальная — апраксия возникающая при поражении коры доминантного полушария большого мозга Апраксия билатеральная (a. bilateralis)- двусторонняя апраксия, возникающая при патологических очагах в нижней теменной доле доминантного полушария большого мозга Апраксия акинетическая (a. akinetica; син. Апраксия психомоторная) — расстройство обусловленное недостатком побуждения к движениям Апраксия амнестическая (a. amnestica)- расстройство проявляющееся нарушением произвольных действий при сохранении подражательных Апраксия идеаторная (a. ideatoria; греч. idea идея, образ; син.: Бонгеффера ассоциативная апраксия, Маркузе апраксия, Пика идеаторная апраксия) апраксия, характеризующаяся невозможностью наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта Апраксия идеокинетическая (a. ideokinetica; греч. idea идея, образ + kinetikos относящийся к движению) апраксия, обусловленная утратой способности к целенаправленному выполнению простых действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения Апраксия кинестетическая (a. kinaesthetica; син. А. афферентная) — апраксия обусловленная нарушением произвольных движений в результате расстройств кинестетической афферентации и характеризующаяся поиском нужных движенийнаблюдается при поражении коры постцентральной области доминантного полушария большого мозга Апраксия конструктивная (a. constructiva) — апраксия проявляющаяся невозможностью составления целого предмета из его частей Апраксия одевания — апраксия, проявляющаяся затруднением одеваниянаблюдается при поражении париетоокципитальной (теменно-затылочной)области коры большого мозга, чаще правого полушария Апраксия оральная (a. oralis) — моторная апраксия лицевой мускулатуры с расстройством сложных движений губ и языка, приводящим к нарушению речи Апраксия пространственная — апраксия, проявляющаяся нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое — левое» Апраксия ходьбы апраксия, характеризующаяся нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств и атаксиинаблюдается при поражении коры лобных долей большого мозга. Диспраксия (Dyspraxia)неспособность к правильному выполнению целенаправленных движенийНеловкостьНеправильная организация движенийНесогласованность действий правой и левой рукиНарушение координации речевых движений Причины диспраксии: поражение Лобных долейТеменных долейМозжечкаМозолистого телаСвязей между отделами ГМ Области проверкина диспраксию: 1. Еда, кормление и питье2. Оральные навыки / оральная проверка3. Речь4. Беглость речи5. Голос6. Степень назализации в речи7. Способность слушать и внимания8. Разговорная речь9. Другие аспекты общения, например способности неразговорного общения и взаимодействия с другими10. Игра Существует широкий спектр медицинских проблем, которые могут привести к развитию диспраксии: Каждый ребенок должен пойти комплексную медицинскую проверку, при этом должны конкретно рассматриваться симптомы медицинских и неврологических заболеваний и эпилепсии Неврологическая проверка тестирует физические функции (мускульный тонус, рефлексы, диапазон движений, силу, непроизвольные движения, чувствительность)Необходим тест на определение уровня развития мозга ребенка по отношению к уровню развития моторики для того чтобы определить пробелы в развитии, например, в развитии речиНеобходимо также повести проверку зрения и слуха Причины агнозий и апраксий У взрослых нарушения ВПФ органического генеза выступают в виде:Последствий мозговых инсультов (нарушений мозгового кровообращения).Черепно-мозговых травм.Опухолей мозга и хирургических вмешательств по поводу их удаления. Причины агнозий и апраксий У детей они следующие (1):Отягощенная наследственность, разнообразные генетически обусловленные изъяны психики. Алкоголизм, наркомания, токсикомания родителей, наследственные заболевания, неудачный брачный подбор и многие другие факторы могут привести к тяжелым последствиям в виде отклонений в психическом развитии. Причины агнозий и апраксий У детей они следующие(2):Неблагоприятные условия внутриутробного (антенатальные факторы) развития плода: токсикозы, травмы (ушибы, падения), психотравмы (нервные стрессы), тяжелые заболевания, пребывание во вредных экологических условиях (в т.ч. связанных с профессией). Причины агнозий и апраксий У детей они следующие (3):Патологическое течение родов (перинатальные мозговые повреждения). Народная мудрость, гласящая, что роды трудны, но забывчивы, справедлива лишь в том случае, если они протекали нормально. К сожалению, в наши дни нередки случаи неблагополучных родов. Особенно часты различные родовые травмы. Среди них на первом месте асфиксия, что означает «удушение». Асфиксия наступает из-за ранней отслойки плаценты (детского места), при обвитии шейки ребенка пуповиной, а так же по другим причинам. Далее по степени распространенности следуют ушибы черепа, травмы мозга при наложении щипцов неправильное положение роженицы во время родов, например вставание на ноги после начала родовой деятельности и прочее. Причины агнозий и апраксий У детей они следующие (4):Постнатальные повреждения мозга: нейроинфекционные и другие повреждения ЦНС в доречевой период жизни ребенка (до 2—3 лет). К ним относятся менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, травмы черепа. Спасибо за внимание!

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ

Нарушения пространственных представлений.Восприятие пространства (пространственный гнозис) рассматривается как результат совместной деятельности различных анализаторов, среди которых особо важное значение имеет двигательно-кинестетический. У детей с церебральными параличами имеет место недоразвитие пространственного гнозиса, что связано с недоразвитием или поражением теменной доли больших полушарий головного мозга и с нарушениями зрительного восприятия.

Нарушения зрительного восприятия связаны с недостаточностью фиксации взора и конвергенции, сужением полей зрения, птозом, двоением, нистагмом и снижением остроты зрения. Нарушения подвижности глазных яблок являются следствием пареза мышц, двигающих глазное яблоко. Нарушения слухового восприятия также имеют значение в нарушении формирования пространственного гнозиса. Подобные сенсорные нарушения в дальнейшем служат причиной нарушения внимания и неумения сосредоточиться на задании.

Нарушение формирования схемы тела, стереогнозиса.Наличие патологических тонических рефлексов и парезов рук приводит к недоразвитию зрительно-моторной координации. Наряду с нарушением формирования пространственного гнозиса это затрудняет Формирование восприятия формы и овладение умением соотносить в пространстве объемные и плоские величины. При этом страдает также развитие схемы тела. Задерживается формирование понятий “правое” и “левое”. Большое значение в недоразвитии схемы тела имеют недостаточность кинестетических ощущений, недоразвитие реакции равновесия, поражение нижней части теменной доли правого или левого полушария мозга. Так, при поражении левой теменной доли с большим трудом формируются предтавления о правом и левом, развиваются элементы астереогнозии, дальнейшем затруднено усвоение письма, чтения и счета.

Эмоциональные нарушения.У больных детскими церебральными параличами часто отмечаются эмоциональные нарушения, которые проявляются в виде повышенной возбудимости, склонности к колебаниям настроения, появлению страхов. Страх нередко возникает даже при простых тактильных раздражениях, при изменении положения тела, окружающей обстановки. Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых игрушек, новых людей. У детей с гиперкинетическим синдромом страхи могут перерасти в синдром витальной (жизненной) дезадаптации. При этом на различные зрительные и слуховые раздражители дети отвечают не ориентировочной, а защитной реакцией. Отмечаются повышенная возбудимость, слабая воля, неумение преодолевать препятствия и слабая мотивация к их преодолению.

У детей старшего возраста развиваются вторичные эмоциональные нарушения как реакция на свой дефект. У них наблюдается склонность к невротическим нарушениям. Кроме того, возникает угроза патологического развития личности по тревожно-мнительному, аутистическому (уход в себя, в мир своих фантазий) или инфантилизированному типу.

Нарушения интеллектуального развития.Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами протекает в неблагоприятных условиях и часто задерживается или искажается. Интеллект при детских церебральных параличах бывает изменен по-разному: примерно 30% детей имеют недоразвитие интеллекта по типу олигофрении, у 25 — 30% интеллект сохранен, а у остальных наблюдается задержка интеллектуального развития, обусловленная двигательными, речевыми и сенсорными расстройствами.

Важно вовремя определить, диагностировать заболевание, так как рано поставленный диагноз предполагает рано начатое лечение. Раннее лечение — один из залогов успеха в лечении детских церебральных параличей. Очень важно правильно организовать лечение детских церебральных параличей. Оно должно основываться на следующих принципах: раннее начало, этапность, преемственность и комплексность.

Этапность в лечении детских церебральных параличей означае лечение на разных этапах: родильный дом — больница — санаторий для детей с двигательными нарушениями дома ребенка — детские сады — специализированные школы и интернаты для детей с последствиями полиомиелита и церебральными параличами.

Между этими учреждениями должна быть преемственная связь, что делает лечение более адекватным и успешным. Комплексность лечения означает, что должна проводиться различная восстановительно-коррекционная работа: лечение движениями (лечебная физкультура), массаж, физиотерапевтические воздействия, ортопедическое и медикаментозное лечение, медико-педагогическая коррекция (более подробно вопросы лечения детских церебральных параличей рассмотрены в главе 10).

Нарушение высших корковых функций

Предметная агнозия — одна из самых распространенных форм нарушений зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением затылочно-теменных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга, т. е. при двухстороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Тактильные агнозии сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область).

Выделяют два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в примыкающих к ним 39-м и 40-м полях. При этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом.

При поражении верхней теменной области коры мозга, примыкающей к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от разных частей тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (или соматоагнозия), т. е. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больные плохо ориентируются в одной (чаще левой) половине тела (гемисоматоагнозия), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больные игнорируют левые конечности, иногда как бы «теряют» их (Хомская, 1987).

Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны слухового анализатора (куда кроме 41-го поля входят 42-е и 22-е поля).

При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария (42-го и 22-го) больные (правши) не способны определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это нарушение носит название слуховая или акустическая агнозия.

В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например скрип дверей, шум шагов, звук льющейся воды и т. п., т. е. всех тех звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Выраженная слуховая агнозия наблюдается при обширном поражении правой височной области, описаны случаи грубой слуховой агнозии при двухстороннем поражении височных областей мозга. По данным некоторых авторов, слуховая агнозия наблюдается при поражении не только субдоминантного, но и доминантного (левого для правшей) полушария (Семенович, 2002).

1.3 Нарушения праксиса

Произвольные движения и действия (как совокупность произвольных движений, объединенных единой целью) относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Их морфофизиологической основой являются сложные функциональные системы — иерархически организованные, включающие много уровней и подуровней, характеризующиеся сложным и многозвенным афферентным и эфферентным составом, условно-рефлекторные по своему происхождению, формирующиеся полностью прижизненно, как и другие высшие психические функции.

Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций (Лурия, 1982).

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств.

Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно-пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия.

При повреждении постцентральных отделов мозга (поля 1, 2, 3, 5 и частично 7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в направлении дифференцированных импульсов к соответствующим мышцам – апраксия позы. Затруднено воспроизведение различных положений пальцев руки по заданному образцу. Такие же трудности больной испытывает, пытаясь, например, поместить язык между верхней губой и зубами – оральная апраксия. При поражениях левого (у правшей) полушария эти симптомы сочетаются с афферентной моторной афазией и афферентной аграфией (в письме, как и в речи больных, происходят замены близких по произношению артикулом, например «л–н»), составляя синдром нарушения высших мозговых функций, характерный для поражения постцентральных отделов мозга (Лурия, 1973).

Движения и действия совершаются в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия , которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксии больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной степени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой (Хомская, 1987).

Распад целенаправленных движений и действий характеризует так называемую лобную апраксию при поражении полюсов лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.

  • Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия).
  • Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости.
  • Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменно-затылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно ориентированных движений и действий, например, в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.
  • Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменно-затылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок и т.д (Рубинштейн, 1989).

Глава 2. Нарушения высших корковых функций

На нарушение высших корковых функций влияют общемозговые процессы, с которыми приходится сталкиваться при различных очаговых поражениях мозга. Общемозговые факторы отчетливо выступают уже в случаях огнестрельных ранений мозга и особенно в начальном периоде травматической болезни. Особенно выраженные формы общемозговые факторы принимают при сосудистых нарушениях и опухолях мозга.

Указанные выше общемозговые факторы приводят к патологическому изменению динамики нервных процессов, к нарушению соотношения процессов возбуждения и торможения, к изменению подвижности нервных процессов и появлению признаков их патологической инертности. Все эти нарушения приводят к изменению психической деятельности и преимущественно сложных форм психических процессов.

Особое место в оценке нарушений высших психических функций занимает то влияние, которое оказывают на протекание корковых процессов патологические изменения глубинных отделов мозга и прежде всего стволовые поражения и поражения диэнцефальной области. Данные поражения, кроме перечисленных выше явлений, вызывают специальные нарушения функций активирующей ретикулярной формации, в результате чего резко изменяется тонус коры, а иногда и общее состояние сознания больного. Эти факторы также могут привести к значительным нарушениям корковой деятельности и затруднить диагностику очага поражения (Смирнов, 1947).

Высшие психические функции могут страдать при поражении самых различных звеньев функциональной системы; однако при поражении различных звеньев они страдают по-разному.

Например, для того чтобы человек мог написать диктуемое ему слово, он прежде всего должен подвергнуть его звуковой состав акустическому анализу. Этот анализ заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элементов — звуков, в определении их существенных «фонематических» признаков и в сопоставлении их по данным признакам с другими звуками речи. В дальнейшем звуковой состав слова «перешифровывается» в зрительные образы букв, которые подлежат записи. «Перешифровка» каждой фонемы в зрительную схему графемы должна осуществляться с учетом ее топологических свойств и пространственного расположения ее элементов. Этот акт подготовляет третий этап процесса письма — «перешифровку» зрительных схем букв в кинестетическую систему последовательных-движений, необходимых для их записи. Движения записи букв представляет собой сложную «кинетическую мелодию», требующую определенной организации двигательных актов в пространстве, определенной их последовательности, плавной денервации движений и т. д.

Из всего вышесказанного следует, что акт письма ни в какой мере не является результатом деятельности какого-либо одного «центра»; в его осуществлении принимает участие целая система взаимно связанных, высоко дифференцированных зон коры головного мозга (Лурия, 2000).

Для осуществления акта письма необходима сохранность первичных и особенно вторичных полей слуховой коры левой височной области, которая вместе с нижними отделами постцентральной (кинестетической) и премоторной коры принимает участие в осуществлении фонематического анализа и синтеза звуковой речи. Для него необходима, далее, сохранность зрительно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической структуры на систему графем с сохранением их топологических особенностей и пространственных координат. Для его нормального осуществления необходима, далее, сохранность кинестетических и двигательных (постцентральных и премоторных) отделов коры, которые должны обеспечить «перешифровку» графических схем в плавные «кинетические мелодии» двигательных актов. Мы уже не говорим о том, что, как будет показано ниже, для правильного осуществления высших психических функций нужна сохранность всего мозга, в том числе и его лобных отделов.

Различные высшие психические функции (или, точнее, функциональные системы) имеют общие звенья, т. е. осуществляются при участии общих компонентов. Операции пространственными соотношениями и счет (внешне очень разные функции) также имеют общее звено в виде симультанного пространственного анализа и синтеза и т. д. Поэтому первичное нарушение звукового анализа и синтеза, возникающее при поражении коры височной области левого полушария, неизбежно приведет к нарушению не только письма, но и припоминания слов, удержания длинной серии речевых звуков и т. д., не задевая, однако, таких функций, как счет или пространственное восприятие. Напротив, поражение коры теменно-затылочной области левого полушария необходимо вызовет нарушение пространственных операций, счета (и еще целый ряд симптомов, который займет нас особо), но не будет сопровождаться нарушением восприятия звукового состава слов и связанных с ним нарушений письма, произношения слов и т. д.

При поражении «коркового ядра» слухового анализатора больных с поражением задней трети первой височной извилины левого полушария с синдромом сензорной афазии. Что больные с поражением височных долей мозга начинают испытывать затруднения в отождествлении одних и тех же звуков, расценивая их как разные, и поэтому затрудняются в выработке прочных дифференцировок (Лурия, 2000).

Высшие корковые функции

Рис.29 Схема расположения основных высших корковых функций в коре головного мозга.

Рис. 30 Основные извилины мозга

А.Речь – вторая сигнальная система, словесный субстрат мышления человека.

  • Экспрессивная – начинается с замысла высказывания, затем стадия внутренней речи, переходящая в развёрнутое внешнее речевое высказывание (т.е. то, что мы сами говорим)
  • Импрессивная – восприятие устной, письменной речи, её декодирование, осознание смысла, соотнесение с предыдущим опытом (т.е. то, что нам говорят).

1й вид расстройства речи: Афазия – нарушение речи при левополушарных расстройствах у правшей.

а) Моторная афазия – нарушение устной речи. Речевой аппарат в норме, движения языка в полном объёме, но больной не знает, КАК сказать то или иное слово. Исчезают сложные речевые двигательные условные рефлексы. Теряются «файлы» слов в коре головного мозга. Часто сочетается с аграфией (нарушение письма).

Причина: поражение центра Брока в левой лобной доле (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).

Методика исследования: врач просит пациента повторять буквы, слоги, слова, отвечать на вопросы, называть предметы, считать до 10.

Симптомы нарушения:

1) тотальная афазия – речь невозможна

2) частичная афазия – может произносить простые слова, немногословная речь

3) лёгкая афазия – бедный словарный запас, но может говорить предложениями

4) парафазия литеральная – перестановка букв на письме, парафазия вербальная – перестановка букв во время разговорной речи

5) персеверация – застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» — на любой вопрос отвечает одним и тем же словом

6) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении

Речь улучшается при пении, счёте и другой автоматизированной речи.

б) Сенсорная афазия – нарушение понимания обращённой к пациенту речи. Часто сочетается с алексией (нарушение чтения или понимания прочитанного).

Причина: поражение в центре Вернике в левой височной доле (у левшей), а именно в задней трети верхней височной извилины, в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь, теменная ветвь).

Методика исследования: врач задаёт вопросы пациенту (где стул?), проверяет выполнение устных инструкций (когда я подниму правую руку, покажите мне язык), понимание похожих фраз (кошка съела мышку и мышка съедена кошкой, это одно и тоже? кто кого съел?), возможность пересказа.

Симптомы поражения:

1) тотальная афазия – ничего не понимает, пациент воспринимает обращённую к нему речь как бессмысленный шум

2) частичная афазия – понимает простые фразы и слова

3) лёгкая афазия – затруднено понимание сложных фраз, оборотов, длинных рассказов

4) логоррея — многословная бесконтрольная речь

5) парафазия литеральная — перестановка букв на письме, парафазия вербальная — перестановка букв во время разговорной речи

6) персеверация — застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» — на любой вопрос отвечает одним и тем же словом

7) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении

Речь представляет собой «словесный салат» — бессмысленная бесконтрольная беглая речь со словами – паразитами, псевдонеологизмами, случайными словами.

в) Амнестическая афазия – не может назвать знакомые окружающие предметы, животных и др.

Причина: поражение на стыке височной, теменной и затылочной долей слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь), заднемозговой артерии.

Методика исследования: врач показывает предметы, пациент должен их назвать, но в случае поражения больной говорит: «Это то, чем пишут; это то, на чём сидят».

г) Семантическая (понятийная) афазия – нарушение понимания формулировок, пословиц, поговорок. Например, врач спрашивает: «Брат отца и отец брата – одно и то же лицо?».

2й вид расстройства речи: Дизартрия –нарушается артикуляция речи, т.е. правильное произношение слов, её плавность, выразительность, темп и модуляция.

а) Мозжечковая – при поражении мозжечка речь становится скандированной (см. раздел «Координация движений»)

б) Паллидарная – при поражении паллидонигральной системы (паркинсонизм) речь становится тихая монотонная, безэмоциональная, несколько замедленная

в) Стриарная – при поражении стриарной системы (гиперкинезы) речь быстрая, отрывистая, слова произносятся неполностью

г) Бульбарная – при центральном или периферическом поражении ядра подъязычного нерва на уровне продолговатого мозга нарушаются двигательные функции мышц языка. Про таких пациентов нередко говорят, что у них «каша во рту».

3й вид расстройства речи: Дислалия –нарушение звукопроизношения, встречающееся в детском возрасте и поддающееся логопедической коррекции (дети «не выговаривают» определённые звуки, например, «р», «л», «х»)

4й вид расстройства речи: Алалия – отсутствие речи у ребёнка до 3х лет, который никогда до этого не говорил. Может быть моторная и сенсорная.

Причина: происходит повреждение речевых областей головного мозга (травмы, заболевания) у ребёнка с нормальным слухом и интеллектом в первые 3 года жизни

Б. Письмо. Нарушение письма и понимания написанного – аграфия. Часто сочетается с моторной афазией.

Причина: поражение задних отделов средней лобной извилины слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).

Методика исследования: врач просит пациента списать текст с книги, написать под диктовку, написать названия показываемых предметов, записать ответы на вопросы врача.

Симптомы поражения:

1) Не может писать

2) Не понимает написанное

3) Параграфия литеральная – перестановка букв во время письма

В. Чтение. Нарушение чтения и понимания прочитанного – алексия. Часто сочетается с сенсорной афазией.

Причина: поражение угловой извилины левой теменной доли (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (угловая ветвь, задняя височная ветвь)

Методика исследования: пациент читает вслух и про себя письменные инструкции врача, врач следит за их выполнением.

Симптомы поражения:

1) Не может читать ни вслух, ни про себя

2) Не понимает прочитанного полностью или частично (вследствие чего не может выполнить инструкции)

3) Вербальная паралексия – дефекты при прочтении вслух

Г. Счет. Нарушение счёта – акалькулия.

Причина: поражение левой теменной доли.

Методика исследования: врач просит пациента посчитать до 10 и обратно, выполнить математические упражнения (сложение, вычитание, деление, умножение).

Д. Праксис – выполнение целенаправленных действий самостоятельно и по команде. Нарушение выполнения целенаправленных движений – апраксия – бывает нескольких видов:

1) Идеаторная (апраксия «замысла») – нарушение последовательности выполнения движений для достижения поставленной задачи.

Причина: поражение нижней теменной дольки.

Методика исследования: врач просит пациента поднять руку, зажечь свечу с помощью спичек.

Симптомы поражения: пациент производит лишние движения, не нужные для осуществления поставленной цели. Подсказка врача, показ помогают больному выполнить задачу. Всегда двусторонние проявления, т.е. и на правой, и на левой руке.

2) Моторная (апраксия «выполнения») – невозможность действовать по приказу. Причина: поражение надкраевой (супрамаргинальной) извилины теменной доли. Методика исследования: врач просит больного дотронуться пальцем до собственного носа, показать, как пьют воду из воображаемого стакана.

Симптомы поражения: подсказка и показ врача не помогает. Чаще одностороннее проявление. Невозможность действовать по приказу.

3)Конструктивнаяапраксия – невозможность из частей сложить целое.

Причина: поражение угловой извилины теменной доли.

Методика исследования: врач просит пациента сложить какую-либо фигуру из кубиков, из спичек.

Симптомы поражения: больной не может сложить фигуры из кубиков и спичек, но подсказка врача может ему помочь.

У правшей апраксия правой руки возникает при поражении в зоне кровоснабжения левой среднемозговой артерии (передняя и задняя теменные ветви); апраксия левой руки – в зоне васкуляризации переднемозговой артерии (артерия мозолистого тела).

Е. Гнозис (от греческого gnosis – «знание»). Нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их виду, цвету, звукам, запахам и другим характеристикам называется АГНОЗИЯ. При этом у пациентов отсутствуют расстройства функций анализаторов зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания.

Таблица 17. Исследование функций гнозиса.

Тип гнозиса Методика исследования Особенности исследования и некоторые подвиды агнозии
Зрительная гнозия Врач показывает пациенту знакомые предметы (книга, ручка, телефон) и просит назвать их Убедиться, что у больного нет нарушения зрения. Особые виды зрительной агнозии: алексия (нарушение чтения; не узнаёт буквы, хотя видит их), лицевая агнозия (не узнаёт знакомых людей по лицам, но может узнать их по голосам)
Слуховая гнозия Пациент должен с закрытыми глазами узнать и назвать источник звука, шума: тиканье часов, звук, льющейся воды из крана, стук в дверь Убедиться, что у больного не нарушения слуха. Особые виды слуховой агнозии: сенсорная афазия (нарушение восприятия обращенной к пациенту речи), амузия (не различает музыкальные звуки), голосовая агнозия (не узнаёт родных по голосу, но может узнать их по лицам)
Тактильная гнозия (стереогнозия) Пациент с закрытыми глазами должен узнать предметы, вложенные ему в руку, на ощупь Убедиться, что у больного нет нарушений поверхностной и глубокой чувствительности.
Схема тела Врач просит больного показать, где у него правая и левая рука, ответить, сколько у него рук и ног Пациент воспринимают свои «дефекты» как реальность. Агнозия частей собственного тела: аутотопогнозия (не узнаёт частей собственного тела, путает правую и левую сторону тела), псевдомелия (пациент считает, что у него 6 пальцев, три ноги и т.д.), анозогнозия (пациент не осознаёт, отрицает свой дефект – считает, что двигает парализованной конечностью)
Обонятельная, вкусовая гнозия Пациенту с закрытыми глазами даётся понюхать кусочки ватки, пропитанные знакомыми запахами (апельсин), попробовать кусочки знакомой пищи (хлеб, говядина) Убедиться, что у больного нет нарушений обоняния и вкуса.

Таблица 18. Локализация патологических очагов в коре головного мозга при возникновении разных видов агнозий.

Зрительная агнозия Очаг в затылочной, реже теменной, доле в зоне кровоснабжения заднемозговой артерии
Слуховая агнозия Очаг в височной доле в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
Тактильная агнозия (астереогноз) Очаг в области верхней теменной дольки в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
Агнозия собственного тела Очаг в межтеменной борозде правого полушария (недоминантного у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
Обонятельная и вкусовая агнозия Очаг в нижних отделах задней центральной извилине и медиобазальных отделах височной доли в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии

Ж. Память.Память – сохранение информации о раздражителе, после того как его действие прекратилось.

Фазы процессов памяти:

  • Фиксация
  • Сохранение
  • Считывание
  • Воспроизведение

Три категории памяти:

Ø Мгновенная – очень кратковременное запечатление, длящееся несколько секунд.

Ø Кратковременная– запечатление в течение нескольких минут.

Ø Долговременная – долгое (возможно, в течение всей жизни) сохранение следов памяти (даты, события, имена и т.д.)

Кроме того, с точки зрения модальности или вида анализаторных систем выделяют зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную, двигательную (механическую) память. Память – очень сложный психофизиологический процесс, связанный с работой всего мозга в целом, однако, наиболее активными областями в процессе запоминания являются гиппокамп, гипоталамус, передние ядра таламуса, амигдалярный комплекс, поясная извилина, мамиллярные тела, перегородки.

Виды нарушения памяти:

§ Гипомнезия – ослабление памяти.

А) Врождённая – на фоне олигофрении ослаблены все виды памяти.

Б) Приобретённая – возрастная, либо на фоне органических заболеваний головного мозга.

§ Амнезия– полная утрата способности сохранять и воспроизводить полученную информацию.

А) Корсаковский синдром (фиксационная амнезия) – нарушение памяти на текущие события при сохранении памяти на события далёкого прошлого. Например, пациенты несколько раз в день здороваются с врачом, спрашивают одни и те же вопросы, не помнят, что они делали несколько минут назад, в то же время помнят, что с ними происходило несколько лет назад.

Б) Глобальная транзиторная амнезия – нарушение всех видов памяти в течение некоторого времени на фоне транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.

§ Псевдоамнезия (ложная амнезия) – при поражении лобных долей у больных нарушается процесс формирования намерений, планов, программ поведения, т.е. страдает структура любой сознательной психической деятельности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *