Состояние сознания пациента

Состояние сознания пациента

Состояние сознания Характеристика
Ясное Пациент полностью ориентируется в окружающей обстановке, четко отвечает на поставленные вопросы.
Помраченное (неясное) сознание Равнодушное, безразличное отношение пациента к своему состоянию, на вопросы он отвечает правильно, но с некоторым опозданием.
Ступор (оглушение) Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, медленно, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, впадает в состояние оцепенения.
Сопор Глубокое помрачение сознания. Пациент находится в состоянии «спячки». Громкий окрик, болевое воздействие (укол, щипки) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время, затем он вновь «засыпает».
Кома Полная утрата сознания. Пациент не реагирует на болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Коматозное состояние может возникнуть при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, при отравлении различными ядами.
Бред Это ложное не корригируемое суждение. Различают тихий и буйный вред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с постели и в таком состоянии могут принести вред как себе, так и окружающим. Необходим индивидуальный пост.
Галлюцинации Бывают слуховые (пациент разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником), зрительные (пациенты видят то, чего на самом деле нет), обонятельные (сопровождаются у пациента ощущением неприятных запахов, изменением вкуса), тактильные (ощущение ползания по телу насекомых, микробов).

Вопрос 5. Определение положения пациента в постели

Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания. Положение пациента может быть:

§ активным;

§ пассивным;

§ вынужденным.

Активное положение характеризуется тем, что пациент легко может изменить своё положение, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с лёгким течением заболевания.

Пассивное положение свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Пациент не может выполнять произвольные движения, сохраняет то положение, которое ему придали и нуждается в постоянном уходе (например, при полной потере сознания, резкой слабости или крайней степени истощения).

Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния и уменьшения болезненных симптомов (одышки, кашля, боли). Вынужденное положение может быть лёжа, сидя и реже – стоя.

Некоторые варианты вынужденного положения пациента

Характер вынужденного положения Заболевание (синдром) Причины облегчения состояния
Ортопноэ – вынужденное положение сидя, занимаемое пациентом для облегчения дыхания Сердечная недостаточность Ослабление одышки за счёт депонирования крови в органах брюшной полости и нижних конечностях
Положение сидя, опираясь руками о край кровати Приступ бронхиальной астмы Мобилизация вспомогательных дыхательных мышц
Лёжа на больном боку Сухой плеврит Ограничение трения друг о друга плевральных листков поражённой стороны

Вопрос 6. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек обращается внимание на цвет, наличие пигментации или шелушения, на влажность и эластичность, а также на образование пролежней и других патологических элементов. У здоровых людей кожа бледно-розового цвета. При заболеваниях она может быть бледной, гиперемированной, синюшной, желтушной.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов, уменьшение объема крови из-за кровопотери).

Гиперемия кожи (покраснение) может иметь кратковременный характер (стыд, гнев, волнение), она возникает под влиянием психического возбуждения, при лихорадке.

Синюшная окраска (цианоз) кожных покровов обусловлена плохим насыщением крови кислородом или замедлением кровотока. Цианоз бывает общий и местный. Общий цианоз встречается при заболеваниях легких, сердца. Кожа при этом имеет голубовато-синеватый или темно-фиолетовый цвет. Местный цианоз является следствием локального застоя крови в венах и затрудненного её оттока. Если цианоз располагается на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, он носит название акроцианоза.

Тёмно-бурая окраска кожи наблюдается при надпочечниковой недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает при накоплении желчных пигментов (билирубин) в коже и слизистых оболочках вследствие нарушения оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью при раке, при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) или гемолизе (разрушении) эритроцитов. Желтушное окрашивание кожи может быть и следствием приёма в больших дозах отдельных лекарственных средств (акрихин, хинин), а также употребления некоторых продуктов (морковь, цитрусовые), но при этом не окрашиваются склеры глаз.

При осмотре кожных покровов медицинская сестра должна обратить внимание на наличие отеков. Отек – это скопление жидкости в тканях и полостях организма. Появляются отеки при хронических заболеваниях сердца, почек.

При наличии отеков обращают внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи – она утолщается, грубеет, становится неэластичной.

Отеки могут быть местные и общие. Местные отеки обусловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы); аллергической реакцией организма (чаще всего на лекарственные вещества, продукты питания, укусы насекомых); воспалением (основными симптомами являются гиперемия кожных покровов, боль, жар).

Общие отеки могут появляться у пациентов с заболеваниями сердца, почек, нарушением питания (кахексия).

Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отеки.

Скрытые отеки:

§ гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);

§ гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда);

§ асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Явные отеки:

§ на лице;

§ на нижних конечностях;

§ в области поясницы (при постельном режиме);

§ анасарка (общий отек туловища).

Скрытые отеки определяются:

§ подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жидкости и количества выделенной мочи);

§ при взвешивании пациента (в случае скопления жидкости в организме резко увеличивается масса тела).

Явные отеки определяются:

§ путем надавливания пальцем на кожу: если они имеются, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;

§ путем измерения объема нижних конечностей с помощью сантиметровой ленты.

Вопрос 7. Измерение суточного диуреза и оценка водного баланса

Водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. В норме за сутки должно потребляться 1,5 – 2 литра воды, а выделяться 75 – 80 % выпитого.

Цель: определение скрытых отеков, контроль эффективности применения диуретиков.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

Алгоритм действий:

1. Накануне объяснить пациенту порядок проведения процедуры. Убедиться, что пациент в течение трех дней не принимал диуретических средств.

2. Попросить пациента утром в 6:00 опорожнить мочевой пузырь в унитаз.

3. Взвесить пациента, результат занести в лист учета водного баланса.

4. Объяснить пациенту:

§ собирать мочу при каждом мочеиспускании до 6 часов следующего дня включительно в градуированную емкость, и регистрировать количество в графу «Выведенная жидкость»;

§ считать в течение суток количество выпитой жидкости, включая первые и третьи блюда, сырые овощи и фрукты (из расчета 100 г сырых фруктов соответствует 100 мл жидкости), внутривенные капельные, струйные вливания, и регистрировать количество в графе «Введенная жидкость».

5. Взвесить пациента утром следующего дня (в то же время), результат занести в лист учета водного баланса.

6. Определить количество мочи, выделенной за сутки, и выпитой за сутки жидкости.

7. Занести все данные в лист учета водного баланса.

8. Подсчитать водный баланс по формуле: количество введённой жидкости умножить на 0,8 (80%), что равняется количеству мочи, которое должно выделяться в норме.

9. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме).

10. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Оценка: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

Вопрос 8. Выводы

Современный уровень развития сестринского дела требует от медицинской сестры умения самостоятельно оценивать состояние пациента, вести правильное наблюдение за ним, принимать обоснованные решения, связанные с определенной ответственностью.

Постоянное наблюдение за пациентом позволит медицинской сестре своевременно заметить изменения в организме, обеспечить грамотный систематизированный уход за ним.

1.Определение состояния сознания
Ясное Адекватно реагирует на окружающих и окружающее
Спутанное
Ступор Состояние оглушения, при котором больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, вяло и с запозданием отвечает на вопросы
Сопор Состояние спячки, характеризующееся глубоким сном. Больного удается вывести из этого состояния обычным звуковым раздражителем (голосом). Однако он скоро вновь впадает в глубокий сон.
Кома Полная потеря сознания при поражении жизненно важных центров головного мозга. При коме наблюдаются расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствие реакции на любые раздражители (болевые, звуковые, световые). Коматозное состояние может возникнуть у больного при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, при отравлении различными ядами.
Бред Это ложное некоррегируемое суждение. При буйном бреде больной крайне возбужден, вскакивает с постели, куда-то бежит. В таком состоянии он может причинить вред, как себе, так и окружающим. Это состояние может развиться на фоне общей интоксикации организма (хронический алкоголизм, лихорадка выше 40С, тяжелые инфекционные заболевания). При тихом бреде больные ведут себя внешне спокойно, часто находятся в состоянии ступора, что-то бормочут, произносят непонятные или несвязные фразы.
Галлюцинации Бывают зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные.

Робот блога считает, что это может быть вам интересно

  1. Сестринский процесс и уход при лихорадке 1(первой) стадии
  2. Сестринский процесс при раке желудка
  3. Сестринский процесс при гипертонической болезни
  4. Сестринская помощь в трансфузиологии
  5. Сестринский процесс при пороках сердца
  6. Сестринский процесс при пневмониях
  7. Сестринский процесс при атеросклерозе
  8. ОБЩЕНИЕ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ
  9. Алгоритм оказания помощи при поступлении беременной с гестозом
  10. Сестринский процесс и уход при лихорадке 2(второй) стадии
  11. Сестринский уход и процесс при лихорадке
  12. Общие принципы наложения бинтовых повязок. Виды бинтовых повязок.
  13. Современная стерилизация
  14. Настоящие проблемы пациента
  15. Подготовка пациента(больного) к плановой операции
  16. Сестринский процесс при гастрите
  17. Сестринский процесс и уход при пневмонии
  18. Инструкция для медицинский работников с вирусными гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией
  19. Сестринский уход за тяжелобольным пациентами. Отдельные элементы.
  20. Деловой этикет в профессиональной деятельности медицинской сестры.

Оценка состояния сознания

При обследовании больного с любыми расстройствами сознания прежде всего необходимо оценить адекватность состояния жизненно важных функций (дыхательной и сердечно-сосудистой) и при признаках их нарушения принять срочные соответствующие меры. Обращают внимание на глубину, частоту, ритм дыхания, частоту и ритм сердечных сокращений, напряжённость пульса, величину артериального давления.

Обследование больного с нарушением сознания проводят по общим принципам, но ввиду ограниченного контакта с больным или отсутствием контакта обследование имеет ряд особенностей.

Анамнез

При сборе анамнеза у родственников или свидетелей развития заболевания необходимо выяснить, были ли у больного какие-либо предшествующие заболевания и жалобы (недавняя черепно-мозговая травма, головные боли, головокружение, хронические соматические или психические заболевания в анамнезе). Следует узнать, пользовался ли пострадавший какими-либо лекарственными препаратами. Необходимо установить, какие симптомы непосредственно предшествовали изменению сознания, каков темп развития болезни. Внезапное быстрое развитие комы без каких-либо предшествующих факторов у молодых чаще свидетельствует в пользу лекарственной интоксикации или субарахноидального кровоизлияния. У пожилых людей такое развитие типично для кровоизлияния или инфаркта ствола мозга.

,

Осмотр

При общем осмотре обращают внимание на наличие признаков травмы головы, туловища и конечностей, прикуса языка, признаков общего заболевания (окраска, тургор и температура кожных покровов, состояние питания, высыпания на коже и слизистых оболочках, отёки и т.д.), запах изо рта, следы уколов.

При проведении неврологического осмотра особое внимание следует обращать на следующие группы симптомов.

Положение больного. Необходимо отметить запрокидывание головы, свидетельствующее о выраженном менингеальном синдроме (менингит, субарахноидальное кровоизлияние), асимметрию положения конечностей по оси тела (гемипарез), положение рук и ног в состоянии сгибания и/или разгибания (декортикация, децеребрация). Обращают внимание на наличие судорог (проявление эпилептического синдрома, интоксикации при эклампсии, уремии), горметонии (свидетельствует о двустороннем поражении медиальных структур промежуточного мозга, типично для внутрижелудочковых кровоизлияний), фибриллярных подёргиваний в разных группах мышц (электролитные нарушения), гиперкинезов, непроизвольных автоматических движений (по типу счёта монет, ходьбы и др.). хаотичного двигательного возбуждения (гипоксия), движений по типу избавления-стряхивания, отталкивания мнимых предметов (галлюцинации) и др.

Речевой контакт и его особенности. Речь больного может меняться от развёрнутой, внятной до полного её отсутствия. При возможности беседы с больным оценивают его ориентированность в месте, времени, личной ситуации, темп, связанность и внятность речи. Необходимо обратить внимание на содержание речи (бред, галлюцинации). Следует помнить о том, что нарушения речи могут быть локальным симптомом поражения речевых центров доминантного полушария (афазии), мозжечка (скандированная речь), ядер IX, X и XII пар черепных нервов в стволе мозга (нарушение фонации, дизартрия). В этих случаях их нельзя использовать для характеристики состояния сознания.

Выполнение инструкций и оценка двигательных реакций. При наличии речевого контакта оценивают выполнение двигательных инструкций: правильность, скорость включения в задание, темп выполнения, истощаемость.

Если пациент не выполняет инструкции, оценивают двигательную реакцию на болевое раздражение. Наилучшей считают реакцию, при которой он локализует боль и совершает координированные движения по устранению раздражителя. Менее дифференцирована реакция отдёргивания. Патологической следует признать двигательную реакцию в виде тонического разгибания в руке или ноге, часто имеющую глобальный характер с вовлечением обеих сторон. Отсутствие какой-либо двигательной реакции на боль прогностически неблагоприятно.

Состояние рефлекторной сферы. Оценивают состояние физиологических рефлексов (повышение, угнетение, отсутствие), их диссоциацию по оси тела. Отмечают наличие патологических, хватательных и защитных рефлексов, рефлексов орального автоматизма. Оценка рефлекторной сферы даёт важную информацию о локализации, уровне поражения мозга, степени угнетения его функций.

Открывание глаз на звук или боль — один из важнейших признаков дифференциальной диагностики состояния бодрствования. Если реакция открывания глаз отсутствует, состояние расценивают как коматозное. Необходимо учитывать, что в отдельных случаях неоткрывание глаз бывает обусловлено особыми причинами, например, двусторонним выраженным отёком век, локальным повреждением ядер глазодвигательных нервов в стволе мозга. Иногда больной в бессознательном состоянии лежит с открытыми глазами (бодрствующая кома), что может быть обусловлено состоянием тонуса соответствующих мышц. Для этих больных типично отсутствие мигательного рефлекса и непроизвольного мигания. В таких ситуациях необходимо опираться на другие кардинальные симптомы, отличающие коматозные состояния, прежде всего на вербальный контакт.

Положение и движения глазных яблок имеют очень большое значение для определения уровня повреждения головного мозга и дифференцировки органического и метаболического поражения. При наличии речевого контакта оценивают произвольные движения глаз, обращая внимание на взор вверх, объём взора в стороны, содружественность при движении глаз. При отсутствии контакта исследуют рефлекторные движения глаз: рефлекторный взор вверх, наличие окулоцефалического и вестибулоцефалического рефлексов. При супратенториальных процессах можно наблюдать отклонение глазных яблок в сторону очага (поражение адверсивных полей). Односторонний птоз и расходящееся косоглазие свидетельствуют о поражении глазодвигательного нерва, что в сочетании с прогрессирующим угнетением сознания типично для развития тенториального вклинения. Для органического поражения на уровне среднего мозга типичны разностояние глазных яблок по вертикали (симптом Мажанди), отведение глазных яблок вниз (симптом Парино), сходящееся или расходящееся косоглазие, диагональный или ротаторный моно- или бинокулярный спонтанный нистагм. При поражении на уровне ствола можно наблюдать плавающие и скачкообразные содружественные и разнонаправленные движения глазных яблок, спонтанный бинокулярный или монокулярный горизонтальный или вертикальный нистагм. При нормальном окулоцефалическом рефлексе быстрый пассивный поворот головы вызывает отклонение глаз в противоположную сторону с быстрым возращением к исходному состоянию. При патологии эта реакция может быть неполной либо отсутствует. Окуловестибулярная реакция заключается в появлении нистагма в сторону раздражителя при орошении наружного слухового прохода ледяной водой. Меняется так же, как окулоцефалический рефлекс. Окулоцефалические и окуловестибулярные реакции высокоинформативны для прогнозирования исхода заболевания. Их отсутствие прогностически неблагоприятно и чаще всего свидетельствует о необратимости комы. Следует помнить, что окулоцефалический рефлекс не исследуют при травме шейного отдела позвоночника или подозрении на неё.

Состояние зрачков и их реакция на свет. Необходимо обратить внимание на двустороннее сужение зрачков (может свидетельствовать о поражении претектальной области и моста, типично для уремии, алкогольной интоксикации, использования наркотических веществ). Появление анизокории может быть одним из первых проявлений тенториального вклинения. Двустороннее расширение зрачков свидетельствует о повреждении на уровне среднего мозга. Оно также типично для применения холинолитиков (например, атропина). Крайне важно исследовать реакцию зрачков на свет. Двустороннее отсутствие зрачковых реакций в сочетании с расширением зрачков (фиксированный мидриаз) — крайне неблагоприятный прогностический признак.

При исследовании роговичных рефлексов следует ориентироваться на лучшую реакцию, так как одностороннее её отсутствие может быть обусловлено нарушением чувствительности роговицы в рамках проводниковых расстройств чувствительности, а не поражением ствола.

Инструментальные и лабораторные исследования

При современной доступности методов нейровизуализации проведение КТ или МРТ обязательно при обследовании больного с нарушением сознания, причём в максимально короткие сроки. Также исследования позволяют быстро подтвердить или исключить наличие структурных изменений мозга, что имеет очень большое значение, особенно при дифференциальной диагностике нарушений сознания неустановленной этиологии. При наличии структурных изменений мозга результаты КТ и МРТ позволяют определить тактику ведения больного (консервативная или хирургическая). При отсутствии КТ и МРТ необходимо выполнить краниографию и спондилографию шейного отдела позвоночника, чтобы исключить повреждения костей черепа и шеи, а также ЭхоЭС. При раннем поступлении больного с подозрением на ишемический инсульт и недоступности специальных методов обследования (КТ-перфузия, диффузионные методы при МРТ) необходимы повторные исследования, что обусловлено сроками формирования ишемического очага.

Нужно срочно до начала лечения провести лабораторные исследования с определением как минимум следующих параметров: содержания глюкозы крови, электролитов, мочевины, осмолярности крови, содержания гемоглобина, газового состава крови. Во вторую очередь в зависимости от результатов КТ и/или МРТ проводят исследования на наличие седативных и токсичных веществ в крови и моче, исследование функций печени, щитовидной железы, надпочечников, свёртывающей системы крови, посевы крови при подозрении на септическое состояние и др. При подозрении на нейроинфекцию необходимо выполнить люмбальную пункцию (после исключения застойных дисков зрительных нервов при офтальмоскопии) с исследованием состава ликвора, определением содержания глюкозы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.

Важное исследование больного в бессознательном состоянии — ЭЭГ. Она помогает дифференцировать органическую, метаболическую и психогенную кому, а также позволяет характеризовать степень угнетения и дезинтеграции работы мозга. ЭЭГ имеет исключительное значение в констатации смерти мозга. Некоторую помощь в определении функционального состояния мозга оказывает исследование вызванных потенциалов на различные виды стимуляции.

Виды состояния сознания

Различают следующие виды состояния сознания:

  1. ясное сознание;
  2. неясное сознание, при котором больной, хотя и разумно, но с опозданием отвечает на вопросы, недостаточно ориентирован в окружающей обстановке;
  3. ступор — оцепенение; при выходе из этого состояния на вопросы отвечает недостаточно осмысленно;
  4. сопор — отупение; на окружающее больной реагирует, однако реакция носит эпизодический, далеко не адекватный характер, связно объяснить, что с ним происходило или происходит, больной не может;
  5. бессознательное состояние — кома (угнетение сознания, нередко с расслаблением мышц).

Нарушение сознания может зависеть от различных патологических процессов в центральной нервной системе, в том числе связанных с расстройством мозгового кровообращения, которое чаще возникает у пожилых лиц при динамическом нарушении кровообращения в результате спазма сосудов, но может быть связано со стойкими анатомическими нарушениями в виде кровоизлияния или ишемии мозга. При этом в ряде случаев сознание может сохраняться, но бывают выражены расстройства речи. Сопорозное состояние может развиваться при инфекционных поражениях мозга, в том числе менингите.

Нарушения сознания, включая коматозные состояния, возникают чаще при значительных сдвигах в системе гомеостаза, к чему приводят тяжелые поражения внутренних органов. Обычно во всех случаях такого эндогенного отравления имеются те или другие нарушения дыхания (дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля и др.). Наиболее часто встречаются уремическая, печеночная, диабетическая (и ее разновидности), гипогликемическая комы.

Уремическая кома вследствие терминальной недостаточности функции почек и в связи с задержкой в организме прежде всего азотистых шлаков развивается постепенно на фоне других признаков обычно далеко зашедшего поражения почек (анемия, гиперкалиемия, ацидоз), реже она возникает при острой почечной недостаточности.

Печеночная кома при тяжелом поражении печени может развиваться довольно быстро. Ей предшествуют обычно изменения психики, которые могут быть расценены как случайные явления, отражающие характерологические особенности больного (нервозность, инверсия сна).

Диабетическая (ацидотическая) кома может развиться довольно быстро на фоне удовлетворительного самочувствия, хотя нередко имеется выраженная жажда с выделением большого количества мочи, о чем сами больные не догадываются сказать врачу, что сопровождается сухостью кожи.

Гипогликемическая кома может возникнуть при сахарном диабете в результате лечения инсулином. Хотя больные диабетом хорошо знают ощущение голода — предшественника этого состояния, но кома может развиться и внезапно (на улице, в траспорте). Тогда важно попытаться найти у больного «Книжку страдающего диабетом», где указана доза вводимого инсулина. Одним из ярких признаков этой комы, отличающей ее от диабетической, является выраженная влажность кожных покровов.

Не столь редко встречается алкогольная кома. При ней удается обнаружить запах алкоголя изо рта.

Довольно часто встречаются приступы кратковременной потери сознания. По выходе из этого состояния достаточно быстро возвращается удовлетворительное или хорошее самочувствие. Большинство таких приступов связано с временным уменьшением мозгового кровотока или реже — эпилепсией.

Уменьшение мозгового кровообращения может развиться при включении различных механизмов.

В основе простого (вазовагального) обморока лежат рефлекторные реакции, приводящие к замедлению деятельности сердца и одновременно — к расширению сосудов, особенно — в скелетных мышцах. В результате возможно внезапное падение артериального давления. Видимо, имеет значение состояние рецепторов левого желудочка, которые должны активироваться при существенном уменьшении его систолического выброса. Повышение симпатического тонуса (что усиливает сокращение желудочков) в сочетании со сниженным давлением наполнения желудочков (в результате кровотечения или дегидратации) особенно часто приводит к потере сознания. Боль, страх, возбуждение, скопление народа в душном помещении очень часто являются провоцирующими обморок факторами. Потеря сознания происходит обычно в положении стоя, редко сидя и особенно лежа. Обморок не возникает во время нагрузки, но может случиться после большого физического напряжения. Перед обмороком многие часто ощущают слабость, тошноту, потливость, ощущение жара или озноб. Больной как бы оседает на землю, выглядит бледным. Сознание отсутствует обычно не более минуты.

Обморок ортостатический часто возникает при переходе из положения лежа в положение стоя в результате расстройства вазомоторных рефлексов, часто при приеме различных лекарственных средств, например при активном лечении артериальной гипертензии. Ортостатическая гипотензия бывает у пожилых больных, особенно при сосудистом поражении автономной нервной системы, что особенно часто встречается при длительном соблюдении постельного режима.

Обморок, связанный с движениями (поворотом) головы, бывает обусловлен повышенной чувствительностью рецепторов каротидного синуса или нарушением вертебробазилярного кровотока, что подтверждается появлением брадикардии при кратковременном надавливании на каротидный синус; вертебробазилярная недостаточность нередко сопровождается головокружением или диплопией (двоение в глазах).

Обморок при приступе кашля наблюдают иногда при хроническом бронхите у полнокровных больных с ожирением, злоупотребляющих алкоголем и курением. Этому же способствует иногда гипервентиляция, вызывающая периферическую вазодилатацию и мозговую вазоконстрикцию.

Прием (проба) Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели), используемый иногда как функциональный тест в кардиологии и пульмонологии, может настолько уменьшить сердечный выброс, что приводит к обмороку. Обморок во время физической нагрузки может быть у больных с тяжелой болезнью сердца с затрудненным (препятствие) выбросом крови из левого желудочка (аортальный стеноз).

Синкопальные приступы встречаются при различных нарушениях ритма сердца, приводящих к уменьшению выброса сердца и нарушению кровоснабжения мозга, особенно у пожилых больных. Характер таких приступов уточняется при длительном электрокардиографическом наблюдении (холтеровское мониторирование).

Эпилептические припадки — другая важная причина кратковременной потери сознания в результате расстройств электрических процессов в мозговых нейронах. Эти нарушения происходят в ограниченном участке мозга или носят распространенный характер. Реже они возникают в период лихорадки или менструации в ответ на вспышку света или резкий шум. При большом припадке (grand mal) характерны внезапное начало, развитие судорог. При этом глаза остаются открытыми и скошены в одну сторону, ноги выпрямлены, лицо полнокровно. Внезапное падение может вызвать повреждение головы. Часто бывают непроизвольное мочеиспускание и прикусывание языка.

При малом припадке (petit mal) потеря сознания бывает очень кратковременной, больной выглядит как бы отсутствующим в течение нескольких секунд, такие припадки могут повторяться ежедневно. Иногда при эпилепсии сознание полностью не исчезает, хотя возможны зрительные галлюцинации, сопровождающиеся последующей полной потерей сознания. Большинство больных не помнят о том, что с ними происходило во время припадка.

Иногда такие припадки у лиц с эпилепсией в семье, начавшись в детстве, могут повторяться в течение многих лет, что указывает на отсутствие очага органического поражения в мозгу. Припадки, начавшиеся в зрелом возрасте, могут быть связаны с ростом опухоли мозга. Появление головных болей, другой очаговой мозговой симптоматики подтверждает эти предположения.

Припадки, возникающие утром натощак или после длительного голодания, позволяют подозревать опухоль, секретирующую инсулин (эпизоды зависят от гипогликемии). Эпилептоидные припадки могут быть спровоцированы некоторыми лекарственными препаратами, особенно в период их быстрой отмены (некоторые успокаивающие и снотворные средства).

Эпилептические припадки иногда имитируют нарколепсию и каталепсию. Нарколепсия характеризуется приступами, когда больной ощущает непреодолимое желание спать. Каталепсия характеризуется приступом выраженной слабости, от которой больной может упасть, не теряя при этом сознания.

Приступы истерии иногда сопровождаются затемнением сознания и такими проявлениями, как недержание мочи и прикусывание языка. Однако при этом не бывает отклонения глаз в одну сторону и повышенного кровенаполнения и цианоза лица (как при эпилепсии). Приступы истерии возникают чаще в присутствии других людей. Движения конечностей при этом обычно координированы и нередко направлены агрессивно против окружающих людей.

Таким образом, приступы с потерей сознания могут быть связаны с разными причинами, провоцируются различными факторами, и характер их распознается в результате выявления и анализа сопровождающих их симптомов.

8. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и со­ставные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положе­ние и телосложение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо­сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблю­даться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизнен­но важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровооб­ращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различ­ные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называ­ется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со­стояния.

Алкоголъная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см. «Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелече­ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе­риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус­кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна­ния, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболева­нии тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больно­го (подавленность, апатия).

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные боль­ные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначите­льных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тя­жести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положе­ние (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование ча­сти крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При су­хом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой голо­вой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цере­броспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так на­зываемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональ­ных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при­обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото­рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не­сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки­шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль­ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги­перфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных разме­ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко­нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга­ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар­териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги­пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же­лез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме­жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорблен­ными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хоро­шее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические пораже­ния костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *